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内科晋升副主任医师职称专题报告

单位：

姓名：

现任专业

技术职务：

申报专业

技术职务：

2021年月日

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关于脑梗死右小脑半球脑血栓形成的病案分析

一、患者基本情况:

患者**，男性，60岁，因“意识不清2.5小时”入院。家

属代诉病史:患者约于今日2.5小时前被人发现昏倒在地s不省

人事，呼之不应，伴口吐白沫，无呕吐，无全身抽搐〉无喉中异

声，无大小便失禁,家属急呼120送入院，拟“昏迷查因”收入

我科。既往有脑梗死、脑菱缩、高血压病3级很高危组病史。

入院查体:体温:36℃、脉搏:120次/分、呼吸:22次/分、血

压:162/121mmHgoGCS评分:8分，浅昏迷状态，压眶有反应，

对疼痛刺激反应稍迟钝，双侧瞳孔约3.0mm，对光反射遗屯。双

肺呼吸节律不齐，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率120

次/分，心律不齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病里性杂音。

腹软，肝肋下及剑突下未触及。双下肢无浮肿。神经系统检查:

刭软、无抵抗，四肢肌张力增高〉膝睫射、跟建反射对称存在，

巴氏征、查多克征等病理征未引出。

辅助检查:血常规:白细胞13.73*10^9/L,血红蛋白

138.0g/L,血小板255.0*10^9/L,凝血功能未见明显异常。B型钠

尿肽前体测定801tpg/mlo2019-05-26头颅CT回报:1、考虑

桥脑腔隙性脑梗死2、考虑左侧额叶脑软化灶3、脑萎缩。

2019-05-27复查头颅CT示:1、右小脑半球脑梗死，2、多发性

腔隙性脑梗塞，3、左额叶脑软化灶，4、脑镂缩。2019-06-03

头颅CT示:考虑左侧小脑半球脑梗死，与2019年5月28日CT

片比较s病灶稍宿小﹔多发性陈旧性腔隙性脑梗死﹔左侧额叶

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脑软化灶:脑萎缩。

二、临床诊断:

1、脑梗死右小脑半球《脑血栓形成)﹔

2、多发性腔隙性脑梗塞﹔

3、左额叶脑软化灶﹔

4、脑萎缩﹔

5、高血压病3级很高危组。

三、诊断依据:

1、老年男性患者，有高血压病、脑速死、脑萎缩病史。

2、突发意识不清2.5小时。查体:血压:162/121mmHgoGCS

评分:8分，浅昏迷状态，双侧瞳孔约3.0mm，对光反射迟钝。双

肺呼吸节律不齐，心率120次/分，心律不齐，心音正常。颈软、

无抵抗,四肢肌张力增高,