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病案书写规范结核科病历

可按一般病历内容及要求书写，但须注意下列各项：

（一）病史现病史中应详细询问结核病的全身症状，如发热（特别是午后低热）、盗汗消瘦、月经紊乱以及植物神经功能紊乱等；结核病的局部症状，如咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、腹痛、腹泻便秘交替，血尿等；病程中X线检查情况以及抗结核药物应用史。

过去史应了解有无淋巴结炎、胸膜炎、不典型肺炎或咯血史，以及骨、关节、腹腔、盆腔等结核病史。

个人及家族史中应特别注意儿童期的接触史，如与慢性咳嗽、咯血或诊断为肺结核病人的接触。

（二）体格检查除全面系统体检外，应特别注意淋巴结有无增大、粘连、瘘管及疤痕；胸廓有无隆起、塌陷、肋间隙增宽或狭窄，以及胸腔积液征；锁骨下有无持久存在的小湿罗音；腹部有无揉面感、压痛、包块及腹水征，肝脾有无肿大；骨关节、神经系统有无异常改变。

（三）检验及其他检查常用者有：

1．X线胸片对肺、胸膜结核诊断意义较大，应注意类型、病变性质、范围及特点（如上部多见，两侧性，病变多样性及长期不吸收），注意与呼吸系统其他疾病鉴别。

X线定期随访观察更为重要。

其他系统的结核，X线检查，如胃肠钡餐检查，骨、关节摄片，头部、胸部CT片等，也应酌情进行。

2．结核菌检查是最根本的病因学诊断手段。

应根据需要进行痰、胸水、腹水、脑脊液及小便等的耐酸杆菌涂片检查，能及时提供诊断。

但肯定结核菌，应进行结核菌培养，并可进行药物敏感试验。

有条件时可行动物接种。

医.学.全.在.线.3．血沉可帮助判定病变活动性。

4．血常规重症病人可有贫血、白细胞减少等异常。

5．活组织病理检查如支气管粘膜、肺、淋巴结、胸膜等活组织检查。

6．结核菌素试验高稀释度（1:10000或1:100000）强阳性，可视为活动性感染。

7．血清、胸水、腹水及脑脊液测定腺苷酸脱氨酶（ADA）、抗结核抗体。

（叶曜芩）入院记录何敏香，女性，26岁，已婚，浙江宁波籍，汉族。

上海电镀厂工人。

因右侧胸痛咳嗽三周余，发热二周，于1991年5月26日入院。

患者自本月1日始无何诱因感右侧胸痛，尤以深吸气及咳嗽时明显，当时以为、神经痛而未介意。

以后渐感全身倦怠不适，咳嗽加重，但无痰。

至5月9日午后出现畏寒、发热，但无鼻塞、咽痛，自服速效感冒片无效。

二天后体温升达39℃。

方就诊于本单位医务室，仍按上感处理，但症状不缓解，每日午后仍发热，38.5～39℃，胸痛较前减轻，咯少量白色粘痰，不咯血。

有盗汗、乏力，胃纳差。

故于5月14日来我院门诊摄胸片及超声检查，报告为右侧胸腔积液，胸穿抽液检查，胸液为渗出性。

给予异烟肼及链霉素治疗，一周后咳嗽减轻，仍有发热，活动时出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重。

无恶心、呕吐和腹痛、腹泻。

小便正常。

故于今日收容入院。

平素身体健康，无结核病史。

近二年经常中上腹痛，无节律性，时有嗳气及反酸，曾在我院行上消化道钡餐检查，诊断胃窦炎。

1980年施行双侧扁桃体摘除术。

无药物过敏史。

生长于上海。

无烟酒嗜好。

月经16（6/28），量中等，性状正常。

孕2、产1、人流1、。

丈夫患有高血压病。

父亲患胃癌已病故。

母亲于10年前有肺结核病史，经治疗后病情稳定。

兄弟姐妹4人，身体均健康。

一子体建。

否认家族中有遗传病史。

体格检查体温36.7,℃脉搏84/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。

皮肤、巩膜无黄染。

浅表淋巴结未触及。

头颅无畸形。

双眼结膜无充血水肿，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，鼻通气良好。

耳无脓性分泌物。

口唇无发绀。

咽无充血。

龋病。

颈软，气管稍向左侧偏移。

甲状腺不肿大。

无颈静脉怒张。

右侧胸廓饱满，右胸呼