动物防疫合格证申请表示范文本.pdf

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《动物防疫条件合格证》申请表

申请单位（签章）XX县宏达养殖场

申请日期二0一0年一月一日

中华人民共和国农业部监制

填写说明

1．“编号”由审核机关填写。

编号格式：年份+四位编码（“＋”不用填写，下同）。

2．“申请单位（签章）”由申请单位如实填写。没有单位签章的，加盖

法定代表人（负责人）名章。

3．“经营范围”一栏由申请单位根据从事经营活动范围填写，如：“生

猪养殖”、“生猪屠宰”等。

4．“经营场所地址”一栏由申请单位填写场所的具体地址。

5.“场所类别”一栏由申请单位根据生产经营种类在对应的选择项□

中划“√”。

6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。

编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位编码号。

7．本申请表一式两份，用A纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完

4

整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。

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单位名称XX县宏达养殖场

王纪元联系电话

法定代表人

（负责人）5

身份证号

生猪养殖设计生产1000头

经营范围

规模

经营场所地

XX省XX县XX镇国家村

址

1.动物饲养场□

√

2.动物饲养小区□

3.种畜禽养殖场（养殖小区）□

场4.动物屠宰场（厂）□

所5.动物屠宰加工场（厂）□

类6.动物隔离饲养场□

别7.动物无害化处理场□

8、动物、动物产品运输□

9、动物、动物产品经营储藏场所□

10、其他□

所1.场所地理位置图、各功能区布局平面图

属2.设施设备清单（消毒设备、采光、通风设施设备、无害化处理、污水污物处理设

材施设备、疫苗冷冻（冷藏）设备、消毒和诊疗等防疫设备）

料3.管理制度材料（免疫、用药、检疫申报、疫情报告、消毒、无害化处理、畜禽标识

清等制度及养殖档案）

单4.动物防疫条件自查表

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□合格

√

□不合格，理由：

审

核

人

意

见