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13.每月医疗质量与安全管理小组专项活动记录及持续改进

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肛肠外科肛肠外科

医疗质量与安全管理小组专项活动记录

时间：2017年12月24日地点：肛肠外科病房

参加人员：杨涌、曹春艳、彭成瑞、刘重、满孝会、杜超记录人

员：满孝会

活动主题：危急值报告制度活动内容、检查问题反馈与分析：

满孝会住院医师宣读危急值报告制度：

一、“危急值”，是指当这种检查检验结果出现时，患者可能正

处于生命危险的边缘状态，临床医生需及时得到检查检验信息，迅速

给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可

能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

二、各临床和医技科室及时对危急界限值项目表进行总结分析，

修改、删除或增加某些检查检验项目，以适应需要。

三、重点关注来自急诊科、重症医学科、手术室等危重病人集中

科室的标本。

四、建立医技科室工作人员处理、复核、确认和报告危急值的程

序，并在《临床危急值结果登记本》上详细记录（记录检查时间、患

者姓名、住院号、科室、床号、检查项目、检查结果、复查结果、临

床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目），同时为临

床诊断提供预警提示。

五、临床医生接到危急值报告后应及时识别，若与临床症状不符，

应关注标本的留取情况，如有需要，即应重新留取标本进行复查；若

与临床症状相符，应有处理结果，并采取相应措施，同时做好记录。

六、门诊医生对可能出现危急值的患者应多加关注，记录该类患

者联系电话，以备及时联系患者。门诊值班医生下班后应保持通讯畅

通。报告危急值的科室在门诊下班后，可向医院总值班报告，由总值

班记录并通知门诊值班医生，以便患者及时得到诊治。班记录并通知门诊值班医生，以便患者及时得到诊治。

七、急诊科医师接到危急值报告，与临床症状相符且需立即紧急

处理，值班医生应立即处理并做好记录。如病人已转入相关科室住院

治疗，应电话通知收治科室并做好记录工作（备注栏填写），并告知

收治科室在病历中体现该危急值处置情况。收治科室在病历中体现该危急值处置情况。

八、“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核

内容。医务科、护理部等职能部门，将对各临床医技科室“危急值”

报告制度的执行情况，和来自急诊科、重症医学科、手术室等危重病

人集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持

续改进的具体措施。

九、需要说明的情况：为减少不必要的“危急值”上报，应区分

不同病情对待，如病人是服华法林过程中复查凝血酶原时间，医生开

化验单时如在第一诊断处写上“服华法林中”，INR≥3.0检验师方报

危急值；如在第一诊断处未写上“服华法林中”，INR≥2.0检验师就

得报危急值。如病人诊断是“慢性肾衰”，在第一诊断处写上“慢性

肾衰”，血清肌酐≥1200μmol/L检验师方报危急值，如未写上“慢性

肾衰”，就视为急性肾衰，血清肌酐≥700μmol/L检验师就报危急值。

改进效果追踪（手写）：

第二篇：医疗质量安全管理与持续改进材料第二篇：医疗质量安全管理与持续改进材料

贵

溪

市人民医院

THEPEOPLES

HOSPITALOFGUIXI

医疗质量安全管理与持续改进

（一）、质量与安全管理组织：

1、科室质量与安全管理小组组织名单

2、科室质量与安全管理小组职责

3、科室质控员职责

4、科室医疗质量与安全管理制度（科室自制定）

5、科室质量与安全管理工作计划并实施含业务学习、培训计划，

上工作总结

6、科室质量与安全工作制度并落实

7、科室医疗质量与安全管理小组组织架构

8、ＸＸ科室医疗质量与安全指标（医院制定）

9、XX科医疗质量与安全目标（科室自行制定