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护理不良事件原因分析报告--第1页
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护理不良事件原因分析报告
护理不良事件原因分析报告
202*年第一季度护理不良事件案例成因分析报告
例例科室数1111放疗科外科血透室血透室护理不良事件数病人口服药
漏服高敏体质病人过敏11内科放疗科科室护理不良事件新入院病人猝死产
妇起床晕厥护工针刺伤透析病人脑出血
造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不
严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、
沟通不良、疏于个人防护等而发生的。
护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，
影响了医院的护理安全。一、护理不良事件来源及后果
202*年第一季度共发生护理不良事件6例，来源于临床科室及门诊科
室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。二、发生
不良事件的原因
1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度，具体表现用药查
对不严，在给病人发药时未能及时发现患者外出，未告知病人用药须知，未
能提高患者用药依从性。
2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值
班，夜班如无新入院病人，则减少进病房巡视次数，或巡视时走马观花，未
仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细了解病人情况
及时发现病情变化。
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3、护理人员缺乏急救意识，不能及时发现判断并发症的发生。透析病
人为门诊治疗，大多数病人病情稳定，生存期长，护理人员对透析中一般不
良反应处理比较有经验，对不常规的严重并发症没有预先性，缺乏观察处理
经验。
4、个人防护不到位，特别是在为患者进行操作治疗时，违反操作规
程，个人防护意识不强，简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，导致
被针刺伤。
5、安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知，对于一些病情不
平稳的患者，特别是新入院病人、产后、术后患者未及时进行评估，工作疏
忽大意，导致产妇起床解手出现晕厥。
6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段、重点病人的管
理。
三、预防护理不良事件发生的措施
1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟
练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点病人的管理，只
有人人掌握了流程、标准、才可能正确的执行。2、严格执行分级护理制
度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评
估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪侍人，必要
时悬挂安全警示标识。3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任
心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成
不良事件的发生。
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4、护士长加强监管力度，加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的
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