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XXXXX医院单病种质量控制与付费告知同意书
患者：
您好!欢迎您来我院就诊，我院将竭诚为您服务，为使您迅速恢复身体健康，并努力降低您的医药费用，我院已推行了部分单病种诊治服务。根据您的初步诊断，认定属于我院开展的单病种诊治疾病范围，请您务必仔细阅读理解以下内容并积极主动配合。
1、推行“单病种质量管理”，是我院为缓解患者“看病贵”所做的一件实实在在的好事，其目的是降低患者医疗费用，但绝不降低医疗服务质量。
2、我院实行单病种质量管理原则是治好病，并最大程度地为患者节约费用，故病人住院期间，应自觉遵守医院的各项规章制度，服从医护诊治医嘱。
3、根据您的诊断，已将您纳入单病种质量控制与付费管理，但不包括等项目，如您住院期间经医生仔细检查或者治疗过程中出现任何并发症需要治疗者，将不属于单病种质量控制与付费管理范围，而转入非单病种诊治范围，并按传统计费方法收费。
4、须特别指出，“单病种质量管理”不是“包治”，其疾病的诊治同样存在不可抗拒的医疗风险及一切可能出现的意外情况，若手术出现手术同意书中所示的并发症、危险及意外，望患者及其家属予以充分理解并主动配合医疗工作。
5、您入院后请及时在收费处交住院医药费元，出院时按医嘱及时办理出院手续。
患者签名：XXXXXXX医院科
家属签名：医师签名：
时间：年月日时间：年月日
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