单病种质量控制指标上报统计表心力衰竭.doc

单病种质量控制指标上报统计表

（心力衰竭ICD-10I50）

填报要求：1、所有时间填写必须具体到每5分钟，否则无法录入信息，如2011-12-

2、列有选择项目的统计指标请在所选项目前的“□”内打“√”；

3、统计指标后标注“*”的内容为必填项，如果不填则无法上报，请务必填写。

除外病历：（1）由院外诊疗后转入本院的病例（2）参与临床药物与器械试验的病例（3）非心源性心力衰竭和各种疾病的终末情况（4）心功能I、II级的病例（5）18岁以下的病例（6）同一疾病30日内重复入院（7）心脏外科手术后或由于心脏假体的存在179.1（8）新生儿心力衰竭P29.0（9）产科手术和操作075.4（10）流产、异位妊娠或葡萄胎妊娠000-007，008.8（11）同一疾病住院日120日以上（12）继发性高血压（I15-）

▲基本信息

报告医生：*报告时间：*

▲患者信息

HF-0.1：第一诊断名称（符合下列ICD-10编码之一）

*0.1.1?□ICD-10I05-I09,+I50慢性风湿心脏病+心力衰竭

□ICD-10I11-I13,+I50高血压病+心力衰竭

□ICD-10I20-I25,+I50缺血性心脏病+心力衰竭

HF-0.2：第二诊断名称与ICD-10编码

0.2.1?ICD-10（三位码）：????诊断名称：

0.2.2?ICD-10（三位码）：????诊断名称：

HF-0.3：诊疗基本信息

*0.3.1?患者住院号码：

*0.3.2?患者出生日期：

*0.3.3?费用支付方式：□公费医疗；□基本医疗保险；□商业保险；□自费；□其他

*0.3.4?收入入院途径：□门诊收入院（择期）；□急诊收入院；□院内临床科室转来；□从外院转来

*0.3.5?到院交通工具：□救护车；□出租车、或自家车；□其他交通工具□不明

HF-0.4：诊疗时间

0.4.1?发病时间：

0.4.2?到达急诊科/或门诊时间：

*0.4.3?入院日期：

0.4.4?或本院转科时间：

*0.4.5?出院日期：

0.4.6?心脏再同步化治疗：

0.4.7?ICD的时间：

▲?过程质量

HF-1：实施左心室功能评价

1.1X胸片（首次）肺瘀血,或肺水肿□是□否

1.2CDFA评价（首次）

1.2.1LVEF测量值：%

1.2.2左室舒张末内径测量值：毫米

1.2.3左室室壁瘤□是□否

1.2.4肺动脉高压□是□否

1.2.5肺动脉收缩压：mmHg

1.2.6评价时间□入院48小时内□入院48小时后□未执行

1.3NYHA心功能分级□I级，日常活动无心力衰竭II级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）□III级，低于日常活动出现心衰症状□IV级，在休息时出现心衰症状

1.46分钟步行试验□距离＜150cm为重度心衰□距离150cm-450cm

□距离＞450cm为轻度心衰

HF-2：到达医院后尽早使用利尿剂+钾剂

2.1利尿剂+钾剂禁忌症□是□否\o在确认有禁忌症后，可直接进入HF-3?（在确认有禁忌症后，可直接进入HF-3）

2.2时间□入院24小时内□入院24小时后□未用药（患者获得实际首剂治疗时间）

2.3延迟治疗原因□患者自身原因□医生下达医嘱延迟□护理服务流程原因□药品供给□其他

HF-3：到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

3.1ACE/ARB治疗禁忌症□AMI急性期动脉收缩压＜90mmHg□临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐＞265mol/L）□有双侧肾动脉狭窄病史者□对ACEI制剂过敏者□妊娠、哺乳妇女等□其他（在确认有禁忌症后，可直接进入HF-4）

3.2时间□入院24小时内□入院24小时后□未用药