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上海市浦东新区市场监督管理局

食品经营许可延续申请书

名称（盖章）：

申请日期：年月日

敬告

1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承

担的义务。

2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对

申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，

应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委

托代理人）签字（盖章）。

4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

填报说明

1.请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。

2.本申请书由申请人填写。可用钢笔或签字笔填写或打印，字迹清晰、工整，

不得有涂改现象。

3.“原核准内容”栏严格按照原食品经营许可的内容填写。

4.在对应分类及备注栏勾选相应的项目。

5.食品经营者基本信息按实际情况填写，布局流程、设施设备等内容变化情况

如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。

6.如因内容过多，表内无法填写，可后续页。

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附申报资料

资料名称

1.《食品经营许可延续申请书》；

2.营业执照或者其他主体资格证明文件原件及复印件；

3.法定代表人（负责人）和食品安全管理人员的身份证明原件

及复印件；

4.食品经营场所的使用证明；

5.与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程，以及经

营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图；

6.保证食品安全的规章制度；

7.国家或行业规定的食品安全管理人员相关资质证明，或者本

市规定的食品安全管理人员有效培训合格证明；

8.产生餐厨废弃油脂的餐饮服务经营者和单位食堂提交油水分

离器检验合格报告或者属于行业协会公式目录产品的相关证

明。

9.集体用餐配送、中央厨房提交运输配送车辆情况、检验设施、

检验人员的相关材料，加工即食食品的中央厨房还应提交食

品安全标准，集体用餐配送单位还应提交生产能力验证材料；

10.申请人委托他人提出许可申请的，委托代理人的身份证复印

件及委托书。

11.其他资料。

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食品经营许可延续申请表

许可证编号

名称

经营场所所属街

（住所）道

经营面积平方米产权人

房屋使用房屋使用□自有□租赁

期限方式□无偿使用□其他

E-mail邮政编码

□大型超市□标准超市

□小型超市(便利店)□综合商场

□食品店（大型、中型、小型）□品牌食品专业店

销