调查问卷完整版.docx

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调查问卷

调查问卷

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调查问卷

关于自然人股东、董事、监事、高级管理人员

、核心技术人员的调查问卷

本问卷所涉及的内容将被用于法律意见书的编写,因此请各位亲自填写,并保证填写内容的真实性、准确性、完整性、及时性。

一、本人基本情况

姓名

身份证号

性别

股份公司职务

国籍

职称

学历

毕业学校

所学专业

学位

主要职业经历

起讫时间(明确到年月)

任职单位及部门

职务

是否高管

是否上市公司

兼职情况□否

□是:请说明目前在其他企业担任的职务情况

任职单位

职务

及挂牌主体是否有关联关系

其他情况说明

是否国家公务员

是否拥有境外永久居留权

是:请说明国家、取得时间及证件号

近期(2013年1月至今)是否从本公司之外的其他公司领取薪金或享受其他待遇和福利

□是:请说明公司及其理由

是否在挂牌主体全职工作

□否:请说明每周在公司的工作时间

是否受过行政处罚及刑事处罚且执行期满未超过5年或因犯罪被剥夺政治权利执行期满未过5年

□否

□是:请说明是何种处罚

曾任职的企业是否有破产情况

□否

□是:请说明1、任何种职务_______________

2、是否负个人责任___________

是否任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司企业的法定代表人

□否

□是:请说明是否负个人责任______________

截止目前,本人或近亲属是否负有尚未到期或已到期尚未偿还的大额债务

□否

□是:请说明数额________________________

截止目前,是否存在尚未了结或可以预见将要发生的诉讼或者仲裁

□否

□是:请说明情况________________________

请说明及挂牌主体股东、董事、监事、总经理、副总经理、董事会秘书、财务负责人、核心技术人员中的一人或数人是否存在亲属关系

不存在亲属关系

□存在亲属关系:具有亲属关系的人:

何种亲属关系:

是否及挂牌主体签定过协议或作出重要承诺(包括但不限于股权激励、绩效奖励、固定薪酬等合同)

□否□是

具体内容:



是否曾犯罪

□否□是:请说明时间、罪名和刑期

是否曾受行政处罚

□否□是:请说明时间、处罚类型

注:近亲属包括:父母、配偶、兄弟姐妹及其配偶、成年子女及其配偶、子女配偶的父母、配偶的父母、配偶的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹的成年子女及其配偶。

二、关于本人近亲属的相关情况

(一)及本人关系密切的家庭成员的范围界定

依据《中华人民共和国公司法》、《企业会计准则第36号——关联方披露》、《上海证券交易所股票上市规则》及《深圳证券交易所股票上市规则》等法律法规的相关规定,其关系密切的家庭成员为关联自然人,其中关系密切的家庭成员包括配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、年满18周岁的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母。

根据实质重于形式的原则,如问卷填写者认为存在上述范围之外的关系密切、有特殊关系或对其有重大影响的人,也应对其基本情况做相应披露。

(二)根据上述关系密切的家庭成员的范围界定,请填写下表:

序号

姓名

身份证件号码

任职单位

职务

及本人的关系

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

三、本人对外投资情况核查

(一)本人现今仍有投资关系的其他企业:

□否

□是:请说明投资企业的基本情况:

企业名称

注册资本

持股比例

实际从事的主营业务

是否有承诺或协议

贸易

(二)本人曾有投资关系的其他企业(包括现已退出的):

□否

□是:请说明投资企业的基本情况:

企业名称

注册资本

持股比例

实际从事的主营业务

是否有承诺或协议

贸易

四、及本人关系密切的家庭成员投资其他企业情况核查

(一)家庭成员现今是否投资其他企业:

□否

□是:请说明投资企业的基本情况:

姓名

及本人关系

企业名称

注册资本

持股比例

实际从事的主营业务

(二)家庭成员曾有投资关系的其他企业(包括现已退出的):

□否

□是:请说明投资

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