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调查问卷
调查问卷
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调查问卷
关于自然人股东、董事、监事、高级管理人员
、核心技术人员的调查问卷
本问卷所涉及的内容将被用于法律意见书的编写，因此请各位亲自填写，并保证填写内容的真实性、准确性、完整性、及时性。
一、本人基本情况
姓名
身份证号
性别
股份公司职务
国籍
职称
学历
毕业学校
所学专业
学位
主要职业经历
起讫时间（明确到年月）
任职单位及部门
职务
是否高管
是否上市公司
兼职情况□否
□是：请说明目前在其他企业担任的职务情况
任职单位
职务
及挂牌主体是否有关联关系
其他情况说明
是否国家公务员
否
是否拥有境外永久居留权
否
是：请说明国家、取得时间及证件号
近期（2013年1月至今）是否从本公司之外的其他公司领取薪金或享受其他待遇和福利
否
□是：请说明公司及其理由
是否在挂牌主体全职工作
是
□否：请说明每周在公司的工作时间
是否受过行政处罚及刑事处罚且执行期满未超过5年或因犯罪被剥夺政治权利执行期满未过5年
□否
□是：请说明是何种处罚
曾任职的企业是否有破产情况
□否
□是：请说明1、任何种职务_______________
2、是否负个人责任___________
是否任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司企业的法定代表人
□否
□是：请说明是否负个人责任______________
截止目前，本人或近亲属是否负有尚未到期或已到期尚未偿还的大额债务
□否
□是：请说明数额________________________
截止目前，是否存在尚未了结或可以预见将要发生的诉讼或者仲裁
□否
□是：请说明情况________________________
请说明及挂牌主体股东、董事、监事、总经理、副总经理、董事会秘书、财务负责人、核心技术人员中的一人或数人是否存在亲属关系
不存在亲属关系
□存在亲属关系：具有亲属关系的人：
何种亲属关系：
是否及挂牌主体签定过协议或作出重要承诺(包括但不限于股权激励、绩效奖励、固定薪酬等合同)
□否□是
具体内容：
是否曾犯罪
□否□是：请说明时间、罪名和刑期
是否曾受行政处罚
□否□是：请说明时间、处罚类型
注：近亲属包括：父母、配偶、兄弟姐妹及其配偶、成年子女及其配偶、子女配偶的父母、配偶的父母、配偶的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹的成年子女及其配偶。
二、关于本人近亲属的相关情况
（一）及本人关系密切的家庭成员的范围界定
依据《中华人民共和国公司法》、《企业会计准则第36号——关联方披露》、《上海证券交易所股票上市规则》及《深圳证券交易所股票上市规则》等法律法规的相关规定，其关系密切的家庭成员为关联自然人，其中关系密切的家庭成员包括配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、年满18周岁的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母。
根据实质重于形式的原则，如问卷填写者认为存在上述范围之外的关系密切、有特殊关系或对其有重大影响的人，也应对其基本情况做相应披露。
（二）根据上述关系密切的家庭成员的范围界定，请填写下表：
序号
姓名
身份证件号码
任职单位
职务
及本人的关系
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
三、本人对外投资情况核查
（一）本人现今仍有投资关系的其他企业：
□否
□是：请说明投资企业的基本情况：
企业名称
注册资本
持股比例
实际从事的主营业务
是否有承诺或协议
贸易
（二）本人曾有投资关系的其他企业（包括现已退出的）：
□否
□是：请说明投资企业的基本情况：
企业名称
注册资本
持股比例
实际从事的主营业务
是否有承诺或协议
贸易
四、及本人关系密切的家庭成员投资其他企业情况核查
（一）家庭成员现今是否投资其他企业：
□否
□是：请说明投资企业的基本情况：
姓名
及本人关系
企业名称
注册资本
持股比例
实际从事的主营业务
（二）家庭成员曾有投资关系的其他企业（包括现已退出的）：
□否
□是：请说明投资
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