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十二、湖北省中医院脾胃病科常见病及优势病种诊疗方案

一、中医病名：胁痛、胆胀

二、西医病名：胆囊炎

三、诊断

〔一〕疾病诊断

1．中医诊断标准：参照胆囊炎中医诊疗专家共识意见〔2021〕。急性胆囊炎可归于“胁痛〞范畴，慢性胆囊炎归属于“胆胀〞。

2．西医诊断标准：参照?外科学?第七版〔吴在德等主编，人民卫生出版社，2021年〕(第七版内科学、第八版内科学中没有胆囊炎的章节,第八版?外科学?)；中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2021年，上海)。

急性胆囊炎的诊断①病症：以右上腹急性疼痛为主，常伴发热、恶心、呕吐等症。②体征：查体可见右上腹压痛，同时伴有反跳痛、腹肌紧张，Ｍｕｒｐｈｙ征阳性。③实验室检查：可见血白细胞计数及中性粒细胞计数增高。④超声检查：胆囊壁体积增大〔胆囊横径≥４ｃｍ〕，胆囊壁水肿，胆囊壁增厚〔≥３ｍｍ〕或毛糙。

慢性胆囊炎的诊断①反复发作性的右上腹痛，可向右肩胛下区放射。腹痛发生可与高脂、高蛋白饮食有关。②可伴消化不良病症，体格检查可有或无右上腹压痛。③超声等影像学检查发现胆囊结石，和(或)CCK－HIDA评估为胆囊低喷射指数(＜35%)。④须与急性胆囊炎、功能性消化不良、消化性溃疡、肝脓肿、急性心肌梗死等可能出现右上腹痛的疾病相鉴别。

〔二〕疾病分期

1.病类诊断

可分为急性结石性胆囊炎〔按结石化学成分可分为胆固醇结石、胆红素结石和混合性结石〕、急性非结石性胆囊炎、慢性胆囊炎。

2．影像诊断

腹部平片价值不大，阳性检出率缺乏20%；B型超声检查诊断胆石的特异性和敏感性均很高，应作为首选常规检查。超声内镜对胆总管结石的敏感性和特异性更高，B超阴性的胆总管末端结石可以选用；胆道放射核素显像对证实或排除急性胆囊炎有较大价值；CT/MRCP检查：CT能良好的显示胆囊壁增厚及可能的结石，并能评估胆囊的营养不良性钙化，且有助于排出其它需要鉴别的疾病。在评估胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围肝组织水肿、胆囊周围脂肪堆积等方面，MRI均优于CT，主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎。此外磁共振胰胆管造影(MRCP)可发现超声和CT不易检出的胆囊和胆总管的小结石；肝胆管CCK-HIDA(胆囊收缩素刺激闪烁显像(cholecystokinin-stimulatedscintigraphy,CCK-HIDA)：CCK－HIDA是评估胆囊排空的首选影像学检查，可鉴别是否存在胆囊排空障碍，对疑心慢性非结石性胆囊炎者，可用CCK－HIDA评估胆囊动力学改变，阳性表现为胆汁充盈缓慢、喷射指数降低(普通人群喷射指数为70%，＜35%即为低喷射指数)，且对注射胆囊收缩素低反响。

3．辨证分型

急性胆囊炎可分为２个证型

〔1〕胆腑郁热证

主症：①上腹持续灼痛或绞痛；②胁痛阵发性加剧，甚那么痛引肩背。

次症：①晨起口苦；②时有恶心；③饭后呕吐；④身目黄染；⑤持续低热；⑥小便短赤；⑦大便秘结。

舌脉：①舌质红，苔黄或厚腻；②脉滑数。

〔２〕热毒炽盛证

主症：①持续高热；②右胁疼痛剧烈、拒按。

次症：①身目发黄，黄色鲜明；②大便秘结；③小便短赤；④烦躁不安。

舌脉：①舌质红绛，舌苔黄燥；②脉弦数。

证候诊断：具备主症２项和次症２项，参考舌脉即可诊断。

慢性胆囊炎可分为７个证型

〔１〕肝胆气滞证

主症：①右胁胀痛；②心烦易怒。

次症：①厌油腻；②时有恶心；③饭后呕吐；④脘腹满闷；⑤嗳气。

舌脉：①舌质淡红，舌苔薄白或腻；②脉弦。

〔２〕肝胆湿热证

主症：①胁肋胀痛；②晨起口苦；③口干欲饮。

次症：①身目发黄；②身重困倦；③脘腹胀满；④咽喉干涩；⑤小便短黄；⑥大便不爽或秘结。

舌脉：①舌质红，苔黄或厚腻；②脉弦滑数。

〔３〕胆热脾寒证

主症：①胁肋胀痛；②恶寒喜暖。

次症：①口干不欲饮；②晨起口苦；③恶心欲呕；④腹部胀满；⑤大便溏泄；⑥肢体疼痛，遇寒加重。

舌脉：①舌质淡红，苔薄白腻；②脉弦滑。

〔４〕气滞血瘀证

主症：①右胁胀痛或刺痛；②胸部满闷；③喜善太息。

次症：①晨起口苦；②咽喉干涩；③右胁疼痛夜间加重；④大便不爽或秘结。

舌脉：①舌质紫暗，苔厚腻；②脉弦或弦涩。

〔５〕肝郁脾虚证

主症：①右胁胀痛；②腹痛欲泻。

次症：①体倦乏力；②腹部胀满；③大便溏薄；④喜善太息；⑤情志不舒加重；⑥纳食减少。

舌脉：①舌质淡胖，苔白；②脉弦或弦细。

〔６〕肝阴缺乏证

主症：①右胁部隐痛；②两目干涩。

次症：①头晕目眩；②心烦易怒；③肢体困倦；④纳食减少；⑤失眠多梦。

舌脉：①舌质红，苔少；②脉弦细。

〔７〕脾胃气虚证

主症：①右胁隐痛；②体倦乏力。

次症：①胃脘胀闷；②纳食减少；③肢体困倦。

舌脉：①舌质淡白，苔薄白；②脉缓无力。

证候诊断：具备主症①＋另１项主症和次症２项，参考舌脉即可诊断。

四、治疗方