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第十一章儿童先天性心脏病的体外循环

第十一章儿童先天性心脏病的体外循环要点：

?先天性心脏畸形的小儿与心脏正常连接的成人相比在体外循环的使用中有着重要的差别。

?随着婴幼儿中复杂心脏畸形早期矫治的趋势，这些差别体现在未成熟组织器官、小体重体外循环和心内显露的需求。

这些要求通过灵巧的插管、温度的调控和灌注流量以达到充分的显露和无血的视野。

?尽管已有大量的研究，但在心脏解剖、生理、外科技术、麻醉、低温和体外循环之间的复杂关系人了解甚少。

临床上，婴幼儿使用体外循环会合并毛细血管渗漏而影响许多器官系统的功能。

?最近，鉴于这些有害影响，出现了一种趋势，减少血液稀释，如有可能的话，应避免深低温停循环。

而且，已开发出经导管技术有选择性的修复先天性心脏病而无需体外循环。

?机械心室辅助用于短-中期心脏术后心力衰竭，或是作为心肌炎和心肌病的病人等待恢复或移植的过度，也可用于选择性的有康复可能的病例。

一、引言目前，体外循环最常用于成人获得性心脏病的治疗。

然而这门技术的发展，源于儿童先天性心脏病矫治的需求。

为了允许心内直视操作，血泵和体外氧合技术的发展是必须的。

在大量实验室研究后，1953年Gibbon成功的在人类首次使用人工心肺机（Gibbon,1954），做了一台房间隔缺损修补术（Wardenetal,1954）。

1955年，Kirklin和同事（Kirklinetal,1955）首次报道一组成功的心内直视修补术。

更多的突破在1970年，Barrett-Boyes(1973)报导表明，使用体外循环来降温和复温，实现完全的深低温停循环，使婴幼儿复杂心内畸形修复成为可能。

早期使用体外循环有较高的合并症发生率。

随着外科管理技术的进步，灌注技术的发展和改善，使生存率明显提高。

特别是新生儿复杂先心病治疗的生存率。

因为这些进步，现在最关注的是术后并发症的发生，而这些仍然与体外循环的应用有关，特别是神经系统并发症以及它与低温停循环的关系。

在患有先心病的儿童和心脏结构正常的成人中使用体外循环有显著的差别。

这些差别与小儿器官系统的不成熟，小体重有关，并且和需要广泛的心内显露及存在异常的心血管连接有关。

这些情况将在下面做更为详细的讨论。

二、体外循环在儿童先心病中使用的效果及其与年龄的关系心脏缺损的修复对儿童有多项不利因素，包括外科损伤、缺血与再灌注损伤、体外循环、降温、复温和血液稀释。

这些因素导致全身炎性反应的发生，以目前有限的知识还无法弄清。

这个反应的中心是由于白细胞的激活，随后产生一个复杂的级联反应事件，后来导致血管内皮损伤（Butleretal,1993）。

毛细血管渗漏的结果也许能够解释体外循环的许多合并症。

这个过程在新生儿和婴幼儿中更为明显（Finnetal,1993）。

在先心病患儿中，由于存在异常的心血管生理，通常伴有紫绀和心衰，或发生其它器官系统异常而使病情更加复杂。

另外，婴幼儿的器官系统在出生时未发育完全，在出生后的前几周中，正常的生理发育快速变化。

较少的器官特征也许意味着更加抗损害和易修复。

但是也较少有完善的机制用以应付体外循环的影响。

1、心血管系统心血管系统和呼吸系统密不可分。

出生时肺循环的建立和动脉导管的闭合产生显著的变化。

这将使出生后胎儿血的血氧饱和度从大约55-60%提升到100%。

新生儿的心脏相当抗缺血，但是其储备能力有限，对前后负荷的增加不耐受。

对于是由体外循环导致的还是由外科操作引起的术后心功能不全很难以区分，但两者都会引起心肌水肿和心肌收缩无力。

心脏功能也会受到先天性心脏缺陷的影响，如持续的主-肺动脉侧枝血管，发育不全或缺失造成的瓣膜返流。

2、呼吸系统在宫内，肺无气体交换，出生后随着呼吸肺开始成熟。

肺在胎儿和新生儿时期由于肌肉和肺小动脉阻力可能大大增加了肺动脉高压，但在出生后一个月，肺血管阻力明显下降。

未成熟肺容易肺水肿，这也许与肺毛细血管渗透性增加和淋巴系统不成熟有关。

早产儿中也可能因肺泡膜不足而造成表面活性物质缺乏。

在新生儿和婴儿，体外循环引起毛细血管渗漏经常导致肺水肿，继而术后早期需高通气量。

因为它与心血管系统的密切关系，许多先天性心脏损害也涉及肺或出生后肺发育的重要损害。

在肺血流多的心脏缺损中肺高压的发展说明了这一点。

在紫绀类型中，也许存在主动脉、肺动