城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店审批表.doc

城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店审批表

城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店审批表

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城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店审批表

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武汉市城镇基本医疗保险

医疗机构定点申报表

申报单位（章）：

申报时间：

武汉市劳动和社会保障局制

填表说明

一、本表用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。

二、申报单位需同时附以下材料：

1、医疗机构基本情况简介；

2、执业许可证正副本原件和复印件；

3、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件和复印件；

4、聘用人员劳动合同原件、复印件和职工花名册；

5、符合医疗机构评审标准的证明材料；

6、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

7、批准专科医疗机构的批文原件和复印件；

8、大型医疗仪器设备清单；

9、诊疗服务质量与费用统计；

10、转诊转院统计；

11、医院制剂清单与药品监督管理部门相关批文；

12、卫生技术人员技术职称资格证书和执业资格证书原件、复印件；

13、单位管理规章制度；

14、地址位置图；

15、其他。

三、如《申报表》设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。

四、医疗机构以A4纸张标准，将上述资料复印件按第二条排列顺序附于《申报表》后，并装订成册。

基

本

情

况

单位名称

单位地址

法人（代表）

联系电话

联系人

联系电话

职工总人数

是否签定劳动合同

是□否□

总面积

业务用房使用面积

资

格

情

况

执业许可证登记号

机构类别

执业许可范围

编制床位

实际床位

医疗机构评审等级

评审批文

参

保

情

况

社会保险登记证号

参保时间

已参加险种

医保□养老□失业□工伤□生育□

各险种参保人数

是否具备与医保结算系统网络连通的条件

申请内容

门诊□住院□

医务人员构成情况

总人数

高级职称

中级职称

初级职称

医师

护士（师）

药剂人员

医技人员

其他人员

合计

科室设置

门诊科室

住院科室

科室

床位数

科室

床位数

科室

床位数

大型医疗仪器设备

序号

设备名称

产地

价格

（万元）

启用时间

收费标准

年受检（治疗）人次

说明：1、按医疗设备价值由高至低填报；

2、原则上一级医疗机构填写3000元以上，二级医疗机构填写1万元以上，三级医院机构填写3万元以上医疗设备。

年门诊、住院诊疗服务量与费用统计

单位：人、元

月份

门诊

住院

人次

均次医疗费

人次

均次天数

均次医疗费

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

年转院（转诊）统计

疾病名称

转院(转诊)

人次

转院(转诊)原因

转入医院名称

医院制剂清单

制剂名称

剂型

规格

价格

主要成份

临床使用范围

批文文号

指导申报和受理申报

审核资料目录

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1、医疗