危重症患者观察与护理.pptx

危重症患者观察与护理

内江市第二人民医院

Thesecondpeopleshospitalofneijiang

危重症患者的概述

危重症患者评估与观察

典型病例分析与反思

危重症患者护理管理

目录/content

Part1

危重症患者概述

生命体征不稳定，病情变化快，两个

以上的器官系统功能不稳定，减退或

衰竭病情发展可能会危及到病人生

命。我们称这一类病人为危重病人

危重症患者定义

危重症患者特点

营养状况差

免疫力低下

监护导线多留置导管多

复杂危重变化快

各种侵入性

1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等

2、各种休克：循环功能衰竭，有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征

3、呼吸衰竭：l型呼衰(单纯低氧血症Pa02≤60mHg,

PaCO250mmHg);II型呼衰(同时伴有二氧化碳潴留Pa02≤60mmHg,PaCO2≥50mmHg)

4、心力衰竭：如急性左心衰竭(肺水肿表现)、慢性右心衰竭、全心衰竭

5、肝功能衰竭：肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化

6、肾功能衰竭：急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭

脑衰竭

休克分类

肾衰竭

危重症患者分类

呼吸

衰竭

心力衰竭

肝衰竭

危重症患者分类

心脏骤停

心肌梗塞

心功能不全

肺功能不全

●肝肾功能不全伴凝

血障碍

◆脑卒中

◆严重高血压、糖尿病

◆严重创伤所致失血性休克或多发伤

●严重颅脑外伤昏迷严重烧伤

◆严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克

◆重大手术后

外科疾病

内科疾病

Part2

危重症患者评估与观察

项目

评分

3

2

1

0

1

2

3

心率(次/min)

≤40

41-50

51-100

101-110

111-130

≥130

收缩压(mmHg)

≤70

71-80

81-100

101-199

≥200

呼吸频率(次/min)

9

9-14

15-20

21-29

≥30

体温(℃)

35

35,1-36.5

35.0-38.4

37.5

≥38.5

意识

清楚

对声音有反应

对疼痛有反应

无反应

危重患者早期预警评分(MEWS)

MEWS评分

要求

0～3分

①巡视频率：每3h1次。②体温监测频率：1次/d,若体温37.5℃,改为每4h1次，直到至体温正常。③遵医嘱测血压等。④记录生命体征1次/周

4～6分或

单项指标≥2分

①巡视频率：每2h1次。②有心电监护，生命体征监测增至每小时1次；无心电监护监测生命体征频率为第4h1次。③采用SBAR沟通模式通知医生患者情况，密切观察病情，遵医嘱采取相应护理措施

7～8分或

单项指标≥3分

①巡视频率：每小时1次。②全麻术后监测生命体征每30min1次，连续测3次后，改为每小时1次，遵医嘱测血压。③采用SBAR沟通模式通知医生患者情况，密切观察病情，遵医嘱采取相应护理措施，做好转入ICU相关准备

≥9分

①生命体征监测频率：每30min1次。②采用SBAR沟通模式通知医生患者情况，密切观察病情，遵医嘱采取相应护理措施，备抢救车并做好抢救准备

MEWS评分与要求

危急生命指征

意识

呼吸

血压

心率

瞳孔

SPO2

昏迷谵妄抽搐

不规则双吸气长吸气点头样

0/0

60/0

40

180

扩大、

对光反射消失

80%

观察生命“八征”

观察生命“八征”

睁眼反应

计分

语言反应

计分

运动反应

计分

自动睁眼呼唤睁眼刺痛睁眼无反应

4

回答正确回答错误含糊不清只能发音不能发音

4

遵嘱动作刺痛定位躲避刺痛刺痛屈曲刺痛伸肢不能活动

4

13-14分轻

度意识障碍◆9-12分中度意识障碍 3~8分重度

意识障碍

观察生命“八征”

1

6

2

2

2

3

5

5

3

3

1

1

Part3

危急重症患者护理管理

严密核对查对

用药复杂，抢救多。正确执行医嘱，严格执行护理核心制度。

及时完善记录

要严格按照书写要求，认真完成书写记录任务。

抢救设备管理

专人管理，严格执行“五定”制度，护士长做好督促和监督管理，使急救物品完好率做到100%。

建立抢救小组

每个科室，包括医院，都需要建立抢救领导管理小组，明确责任，分工协作，密切配合。

制定抢救方案

制定救治方案，护理管理上督促责任护士制定护理工作计划，督促实施。

医护配合

相互多提醒，多沟通，默契配合完成急救工作。

组织管理

新入院病人、暂时诊断不明的病人、

危重病人、心血管疾患及术后病人作为