自发性蛛网膜下腔出血诊治流程及规范.ppt

?发生于SAH后14天后,且与颅内压增高有关?慢性脑积水发生率为8~20%?急性脑积水不一定发展为慢性脑积水?原因系蛛网膜颗粒纤维化和闭塞，CSF吸收障碍慢性脑积水第63页,共68页，星期六，2024年，5月症状逐渐加重意识水平下降意识改变步态不稳小便失禁行为改变临床表现亚急性脑积水慢性脑积水第64页,共68页，星期六，2024年，5月并发症发生率处理对策急性脑积水6.8~30%脑室外引流慢性脑积水8~20%脑室腹腔分流脑血管痉挛30~70%Nimodipine，3H延迟性缺血性神经功能障碍20～30%扩容、血液稀释和升高血压动脉瘤性SAH主要并发症的处理对策第65页,共68页，星期六，2024年，5月颅内动脉瘤的治疗方法经历了一个漫长的过程，现今被公认所采用的只有两种方法最为恰当：1.显微神经外科技术,2.血管内栓塞治疗技术.颅内动脉瘤的治疗第66页,共68页，星期六，2024年，5月脑动脉瘤手术时机一直是神经外科探讨的问题。20世纪50～60年代，主张延期手术，＞1周20世纪70～80年代，早期手术。目前比较一致的做法是：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级病人尽早手术；Ⅳ、Ⅴ级有血肿急诊手术，否则延期在具体处理中应根据：医院设备条件和医生训练的素质。手术时机第67页,共68页，星期六，2024年，5月感谢大家观看第68页,共68页，星期六，2024年，5月大脑中动脉动脉瘤第31页,共68页，星期六，2024年，5月前交通动脉瘤第32页,共68页，星期六，2024年，5月后交通动脉瘤第33页,共68页，星期六，2024年，5月 注意点应在发病48小时内CT检查，提高诊断率。SAH随脑脊液扩散而降低敏感性。蛛网膜下腔出血量与脑血管痉挛有很好的相关性，出血量越大，预后越差。第34页,共68页，星期六，2024年，5月二、腰穿是诊断SAH的常用方法，特别是CT片（-）者注意点：严格掌握时机，SAH后2小时内腰池脑脊液可正常从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6h离心后的CSF为淡黄色,区别于穿刺性损伤的重要特征。CT检查前不宜先行腰穿，以防脑疝和破裂再出血颅内压过高时腰穿是相对禁忌症第35页,共68页，星期六，2024年，5月三、脑血管造影特别是数字减影血管造影（digitalsubtractionangiogrophy，DSA）是诊断自发性SAH的金标准，DSA是先进的计算机与常规的血管造影相结合的一种新的血管检查方法，它是将探测到的X线信息输入计算机→数字化→减影处理→再成像等过程显示血管系统。第36页,共68页，星期六，2024年，5月视病情而定，总的原则：尽早检查，而且非常重要Ⅰ～Ⅱ＜3dⅢ～Ⅳ有颅内血肿者也尽早，属非手术者可治疗2～3wⅤCT排除颅内血肿，可以延迟造影。脑血管造影时机第37页,共68页，星期六，2024年，5月为什么自发性SAH要及时作脑血管造影？一、病情需要诊断：自发性SAH是有原因，而绝大多数又是由脑血管本身疾病所引起，特别是动脉瘤。治疗：及时查出原因、及时治疗，有不同的效果。二、循证医学要求三、医疗自身保护的需要如果对一个SAH病人仅仅经过内科治疗好转出院，不告诉病人需做进一步检查（特别是脑血管造影）而后发生再出血，按照现有条例应属医疗事故。第38页,共68页，星期六，2024年，5月构建动脉瘤与载瘤动脉的三维空间关系，CTA的敏感性为85%～98%,可发现常规血管造影漏诊的动脉瘤。四、CT血管造影(CTA)第39页,共68页，星期六，2024年，5月MRIMRA对不能或无条件行脑血管检查者尤为重要。MR血管造影(MRA)每例患者至少发现1个动脉瘤的敏感性为69%～100%,而检测所有动脉瘤的敏感性为70%～97%,特异性为75%～100%。五、核磁共振检查第40页,共68页，星期六，2024年，5月?对诊断SAH无用，但有助于诊断和监测脑血管痉挛。?评价脑血管痉挛引起的血流速度变化?有些痉挛血管不能很好监测。六、经颅多普勒超声检查第41页,共68页，星期六，2024年，5月★有无SAH：CT或腰穿★出血原因：CTA M