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挽救生命的呼吸支持的生理基础

2022-06-17Bingo来源：斌哥话重症

呼吸支持的历史概述

呼吸支持的概念可以追溯到历史上，但持续使用机器帮助人类呼吸只是在1928年开始，当时菲利普-德林克和小路易斯-阿加西-肖为呼吸肌麻痹的小儿麻痹症患者发明了一种负压呼吸器。这些设备体积大，价格高，对提供治疗来说很麻烦，而且不提供气道保护；在接下来的几十年里，它们变得很普遍，但很少被用于治疗没有小儿麻痹症的病人。在同一时期，人们发明了初级的正压式呼吸机，用于治疗手术室里的病人。然而，即使在整个20世纪40年代，这种机器也没有得到常规使用，而且被认为只对短期治疗安全。

哥本哈根脊髓灰质炎的流行提供了必要的证明，即延长正压通气是一种安全和有效的呼吸支持手段。在在1952年7月开始的一次严重的小儿麻痹症爆发中，哥本哈根和周边地区的数百名病人需要呼吸支持，但他们在传染病医院接受护理，该医院只有一个罐式呼吸器（铁肺）和6个气囊式呼吸器。出于需要，他们为病人做了气管插管，并为他们人工通气。结果是戏剧性的：死亡率从87%下降到~30%。可以为手术室外的病人提供长时间支持的机械呼吸机很快就出现了，第一个重症监护病房也随之诞生。没过多久，医生们就认识到这种技术在许多不同形式的呼吸衰竭患者身上的潜力。70年来，我们对呼吸生理学/病理生理学的理解有了显著的进步，呼吸机技术和通气策略也得到了改善。

呼吸衰竭的病理生理学和呼吸支持的理论依据

一般原则

急性呼吸衰竭的呼吸支持包括旨在维持与生命相容的血气的技术：

1.改变肺泡气体成分：吸入氧的比例或FiO2

2.改变呼气末肺容量：持续或呼气末气道正压（分别为CPAP或PEEP），以及高流量鼻导管。

3.部分或完全替代呼吸肌功能：无创通气（NIV）和有创机械通气（MV）

4.代替肺功能（体外循环设备)

在大多数情况下，呼吸支持只是一种支持性疗法，旨在争取时间等待导致呼吸衰竭的疾病会减轻。因此，在特定时间对特定病人的最佳呼吸支持是提供可行的动脉血气（PaO2为60-90mmHg，PaCO2＜60mmHg）和足够的氧输送到重要器官，并有最小（最好是零）的不良后果（如血流动力学后果、通气诱导的肺损伤（VILI）和膈肌功能障碍）。合理的呼吸支持方法必须考虑生理死腔和静脉混合的比例，即流经肺内无气体区域，或流经卵圆孔或支气管-静脉吻合口的心输出量的比例，肺的机械状态，即肺容量和可复张性，呼吸系统的运动方程，以及潜在的先天伤害（见图1，2，3）。

图1呼吸支持技术与生理背景相互作用的概念框架。如图所示，同一目标需要不同的技术，具体取决于肺的生理状态。显示了代表性的计算机断层扫描（CT）扫描。从左到右，实变/未充气组织占5-12-34-63%。还指出了升级呼吸支持的触发因素。增加正压（CPAP）旨在减少肺不张，从而减少静脉混合，并在FiO2接近1时限制氧中毒和进一步重吸收肺不张的风险。随着肺的气体体积减少（肺变得更重和顺应性降低）移动肺的努力增加，并且需要无创或有创的额外通气支持。最后，对于非常大的静脉混合和顽固性低氧血症，体外支持是唯一可行的选择。

图2急性呼吸衰竭的基本病理生理学、风险和有创呼吸支持的好处。危重病人的急性呼吸衰竭基本上是由不同程度的通气灌注不匹配导致的氧合失调和继发于过度代谢和机械负荷之间的通气失调以及心肺能力下降（大脑、呼吸肌和心血管功能的协调活动）共同造成的，如图中心所示。机械通气和体外呼吸支持都是为了恢复负荷和能力之间的不平衡，改善通气。前者通过正压通气协助呼吸肌并改善整体能力，后者通过清除二氧化碳降低代谢负荷。它们还通过各种机制改善氧合。在图片的顶部和底部，列出了每种技术的一些好处和成本。CO2二氧化碳，V/Q通气灌注，ECLS体外生命支持，VILI呼吸机引起的肺损伤

运动方程描述了施加在呼吸系统上的总力（Ptot）与它的反作用力（即弹性压力Pel和阻力压力Pres）之间的关系（见图3）。它有助于临床医生理解呼吸机所测量和显示的压力，并量化每次呼吸的总功或每分钟的呼吸功率。

图3被动、辅助和无辅助呼吸过程中的运动方程。显示了运动方程的一般元素：A，施加到呼吸系统的总压力（左）等于充气期间起作用的相反力（右），即阻力压力（绿色）、弹性压力（蓝色）和初始压力（黄色）。B在方程式的左边，可以看到在被动机械通气过程中，呼吸系统充气的唯一能量来源是呼吸机。右边显示的是在吸气暂停的情况下，在容量控制的通气中单次机械呼吸的气道压力描记，并将其划分为相反的力量。C强调辅助通气时施加的总压力是呼吸机的正压和病人的肌肉压力之和（等式的左边）。在右边显示的是在压力支持下单次呼吸的代表性气道压力和食道压力描记。呼吸肌压力是胸壁反冲压力（肺部充气时胸膜压的被动增加）和胸膜压（用食道压测量）的负偏移之间的差值。我们没有显示辅助通