医院病案数据质量问题分析及监管.pptx

病案数据质量问题分析及监管

病案数据质量与病案核心技术医疗改革对于专业的推进DRG拯救了病案专业病案专业的核心技术国际疾病分类也是DRG的基础病案数据质量-编码正确的首页或清单与医院的声誉、生存直接相关

病案科室管理与数据质量的关系流程管理病案流程数据流程电子归档程度病案人员 合适的人放在合适的位置合理的人员配比（编码员数量和质量）终末病案质控？大数据分析？

病案科室管理与数据质量的关系数据说话精细化管理 困难借助信息系统人工智能数据质量的闭环管理MDT团队数据问题分类统计是否闭环？

病案管理科的隶属关系病案管理科工作涉及：门（急）诊病案、住院病案的管理，与门诊部、医务科（处）及信息中心等多部门都有管理工作重叠，但无隶属关系。对于未单独设置病案管理科的一级及以下医疗机构，病案管理职能可以由主管医疗工作的部门行使。医疗机构单独设置病案管理科的应当隶属主管院长管理。

18.加强病历质量管理。以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例。全面提升医疗质量行动

病案内涵质量提升行动（2023Ch-in2es0eM2ed5ica）lRec）ordAssociation五个方面17项要求（一）制度落实为抓手 夯实病案质量基础1、恪守病案书写的时限性2、保证病案资料完整性3、保障病案内容客观真实准确4、提高病案书写的规范性提升病案内涵质量（二）以临床诊疗为主线5、提升关键环节记录质量6、提升关键行为记录质量7、提升关键结果记录质量8、提升医患沟通记录质量

病案内涵质量提升行动（2023Ch-in2es0eM2ed5ica）lRec）ordAssociation（三）以完整准确为目标，加强非住院病历管理10、提升门（急）诊病历记录完整性11、提升门（急）诊特殊诊疗记录质量（四）信息化助力提升病历质量管理效能12、充分利用电子病历，提高病历书写效率13、推进智能化监管，提高病历书写质量14、拓展病历应有范围，提高病历支撑作用（五）强化责任落实，优化病历质量管理机制15、强化责任落实16、强化日常管理17、强化人员培训

病案内涵质量提升行动（2023Ch-in2es0eM2ed5ica）lRec）ordAssociation手术记录完整性应包括以下13项（三）手术病历记录要求（3项）术后首次病程记录术后三天连续病程记录术后三天内上级医师查房记录（术者）（二）术中记录完整性（3项）麻醉记录手术记录手术安全核查表（一）术前病历书写要求（7项）术前一天病程记录术前主刀看病人记录术前讨论和术前小结麻醉医师术前访视记录手术知情同意书麻醉知情同意书手术医嘱

院级工程一把手工程涉及医院收入，医院排名、顽疾各部门协同，各司其职，建立MDT医务部、医保部、质控部、病案科、药事部、医工处、临床专管医师信息系统的支持

MDT的定义每一份住院病案数据代表一位患者，关乎医院生存和声誉MDT是由多学科资深专家团队合作进行的治疗过程。2007年中国部分医院正式开始采用MDT模式。多学科诊疗（Multi-disciplinaryTreatment，MDT）是一种新的诊疗模式，即由多学科专家围绕某一种或某一系统疾病的病例进行讨论，在综合各学科意见的基础上为患者制定出最佳的治疗方案的治疗模式，从而避免了误诊，可以提高医疗效率和医疗质量。

全面深入理解（解读）国家政策文件别说不知道、不清楚住院病案首页、医保结算清单第一责任人——临床医师01MDT之职能处室培训指导临床实际工作不偏颇02健全规章制度，质量监控体系及奖惩条例03病案内涵质量的监管04

发现问题与上级行政部门之间有效沟通05MDT之职能处室数据测算分析，及时反馈临床数据异常分组的、超费用的、死亡案例06药物使用、耗材使用的适应证及合理性分析07

MDT之病案管理科具有终末质控功能设置的（临床医师）跟医务处、质控班一起检查病案反馈内涵质量病案科室没有质控医师的：完整性质控、编码质控01住院病案首页：录入编码中发现诊断等填写问题的沟通与反馈信息系统支持02归档后病案的管理：修改、召回等的审批流程及实施03

MDT之病案管理科编码的同质性（核心技术）编码质控编码人员的权利尊重临床的理解合并编码的使用阅读病案的能力国际疾病分类书的查找核对编码规则的理解临床专业知识的学习业务学习，编码统一042025年末主要诊断编码正确率不低于90%