医院如何做好医保工作.pptx

;;;;;;;;;岗位使命：负责准确与及时核对医保费用;岗位使命：完成商保公司与客源的拓展及对接等工作。;;;;;;;;;;工作压力大吗？;A;5分以下：继续保持乐观心态，积极面对生活

5-8分：产生了异常的情绪行为

9-13分

14分以上;国办发〔2017〕37号：《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》

国办发〔2017〕32号：《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》

其他重要政策文件（如中医诊所备案、医保支付方式改革等）

医疗、医保、医药联动改革；

分级诊疗、现代医院管理、全民医保等;深化医改核心政策梳理;;门诊慢特病异地跨省结算;门诊慢特病异地跨省结算;门诊慢特病异地跨省结算;;非长处方目录内用药;集采中标药品;电子凭证全流程管理;医保移动支付;移动支付：互联网复诊直结;;医生工作站新增功能：

开具检查申请时,可勾选【显示计价明细】,弹出如图窗口：目前胶片配置为默认不勾选;一站式完成胶片打印：治疗单显示图示;军休专项绿通服务：用系统实现身份识别;医保智能审核;;;医疗保障基金监督管理重要意义;《医疗保障基金使用监督管理条例》;医疗保障基金飞行检查管理暂行办法;检查特点;;乙方在诊疗过程中应严格执行首诊负责制，做到因病施治、合理检查、合

理用药、合理治疗、合理收费，不断提高医疗服务质量，为参保人员服务。;乙方在参保人员就诊和参保人员家属代开药（对参保人员病情稳定需要长期服用同类药品，但因患有精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因，不能到定点医疗机构就医时，可由参保人员家属持患者身份证和医疗保障就医凭证、确诊医院的门诊病历或出院诊断证明，到定点医疗机构代开药品）时应认真进行身份和证件识别，发现就诊者与医疗保障就医凭证身份不符或不符合代开药规定时所发生的医疗费用不得向医疗保障基金申报。

乙方应留存代开药记录，记录信息包括但不限于：患者姓名、身份证号、联系电话、就医诊断、代开药人姓名、身份证号、联系电话、与患者的关系等。代开药记录应保存三年以上备查。未按规定留存相关资料的，所涉及的费用，医保基金不予支付。对于未进行身份识别的，甲方将视情节???据本协议违约责任相关规定追究乙方责任。;第二章 医疗服务—诊疗记录;第二章 医疗服务—超标准出入院;乙方应在参保人员入院当日使用医疗保障就医凭证为其进行入院登记，如遇医保信息系统

断网或转院等原因，应以入院日为基点完成入院补登记。未按规定登记所发生的住院费用医疗保障基金不予支付。异地参保人员跨省出院结算前补办异地就医备案的，乙方应为异地参保人员办理入院补登记，允许补办异地就医备案参保人员享受跨省异地就医直接结算服务。;;第二章 医疗服务—自费协议书;乙方应根据诊疗常规确定诊疗项目有效期限，并提前告知参保人员，超期未提供服

务的项目应及时协调退费处理，超期未提供服务的相关费用，医疗保障基金不予支付。;;;;;;;;;;;凝聚合力;1倍以上2倍以下的罚款：

分解住院、挂床住院；

违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

重复收费、超标准收费、分解项目收费；

串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

造成医疗保障基金损失的其他违法行为。;1万元以上5万元以下的罚款：

未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。;2倍以上5倍以下的罚款：

诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

虚构医药服务项目；

其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。;暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，及骗取金额2倍以上5倍以下的罚款：

将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

重复享受医疗保障待遇；

利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的