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保险机构健康管理服务指引第1部分：总则

1范围

本文件确立了保险机构客户健康管理服务的体系和系统建设、服务的目标、人群划分、目标服务对象的选择、服务分类、服务基础构成成分选择、服务方式、服务方案设置、服务实施等的整体规划要求。

本文件适用于保险机构为保险客户提供健康管理服务的规划，服务于保险客户的健康管理机构、健康服务机构、医疗机构等可参考使用。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

T/IACCHAA39.2T/IACCHAA39.3T/IACCHAA39.4

保险机构健康管理服务指引保险机构健康管理服务指引保险机构健康管理服务指引

第2部分：服务内容

第3部分：风险分类

第4部分：方案设置

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。3.1

健康管理healthmanagement

对个体或群体的健康进行全面监测，分析，评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。

注：本文件中的健康管理包括为保险客户提供的健康促进、疾病管理和医疗个案管理三部分。3.2

健康促进healthpromotion

通过关注和预防导致疾病的起因，促进人们维护和提高自身健康，保护人们的健康和生活质量的过程。

3.3

疾病管理diseasemanagement

一个协调医疗保健干预和与患者沟通的系统，它强调患者自我保健的重要性，疾病管理支撑医患关系和保健计划，强调运用循症医学和增强个人能力的策略来预防疾病的恶化，它以持续性地改善个体或群体健康为基准来评估临床、人文和经济方面的效果。

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注：本文件中的疾病管理包括健康教育、重病早查方案、营养饮食、运动管理、医嘱管理、健康方式养成、健康教练、专家咨询、就医支持、健康指标和监测等服务。

3.4

个案管理casemanagement

医疗个案管理medicalcasemanagement

通过有效地沟通和利用服务资源，协调患病者意愿，协助获得恰当医疗资源和护理，使患病者得到连续性的医疗、康复护理和看护，达到实现最佳健康的目标。在医疗和卫生保健系统中需要协调包括病人、医生、护士、社会工作者，以及其他从业者、护理人员和社区等角色。

3.5

重大疾病前高风险病症（重病前症，重疾前症）highriskconditionspriortoseriousdisease保险行业的重大疾病保险和医疗保险责任类产品中，承保的各种重大疾病和高额医疗赔付疾病发生

之前的、可明确诊断的、和重病的发生有关联关系的疾病、生理指标或体征异常的病症状态。注：本文件中的重大疾病以中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》为准。

4管理规划

4.1健康管理的发展规划

制定客户健康风险管理战略规划，明确健康风险管理的目标，建设客户健康风险管理系统，建设健康风险管理的平台；确定服务的人群范围和目标的高风险客户，研究服务和产品业务的匹配，公司自有管理平台和服务外包的配置和匹配；规划服务的组织架构和团队岗位设置，配备专业的健康管理团队；

制定健康管理业务运营流程、服务规范和质量管理、服务供应商管理、服务人员管理等制度等。健康管理服务发展规划包括：

a)确定健康管理服务的目标；

b)确定要管理的客户群的范围；

c)筛选目标服务的高风险客户对象；

d)确定健康管理服务的基础构成成分；

e)选择健康管理服务的方式；

f)设置具体的健康管理服务方案；

g)遴选健康管理服务提供商；

h)确定健康管理的服务流程、要求和评估方法；

i)服务实施和管理，对客户生活习惯、医疗就诊等健康因素的服务和管理报告。

4.2健康管理的系统规划

保险机构应建设健康服务的专门管理系统，包括客户健康信息管理系统和健康服务管理系统，记录和管理客户健康信息变化和健康管理服务的情况，系统应和客户投保、理赔等信息关联。

5健康管理服务的目标

保险机构在开展健康管理服务前，应首先确定该健康管理服务的目标，指导后续管理的实施。客户健康管理的目标包括：

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a)提升客户的健康水平，减少客户的重病风险。包括：

1)降低重大疾病发生的概率，如降低癌症、脑中风、心肌梗塞等重病的发生概率；

2)降低医疗的发生率，包括门诊、住院等的发生率；

3)有效管控医疗赔付费用。

b)提升公司的服务水平，协助客户提升其内部的自我健康管理的能力，帮助客户更好地利用外部的医疗服务资源。

c)其他。

6健康管理服务覆盖人群划分