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归档病历中常见问题;病历检查中常见50个问题

部分常见问题诠释

出院主要诊断的选择

;（一）

病历检查中常见50个问题;2、患者昏迷，服务告知书及委托书如何签？;3、术中更改术式是否填“手术同意书”还是另制订“更改手术术式同意书”？;在手术同意书上和向患方交待手术方式时，我们常常使用的是“拟施手术名称”，而不直接使用“手术名称”，如果出现特殊情况，手术者一定要重新制作手术同意书，重新交待手术情况并补签手术同意书。;4、术前讨论用模版还是在病程记录中记录,要否每个人发言？;6、Picc告知书由护士执行，是否要

求有操作记录？要否要医师签名？;附ASA分类标准Ⅲ一Ⅴ类

Ⅲ类患者的心、肺、肝、肾等实质性器官病

变严重，功能减损，虽在代偿范围内，但对

施行麻醉和手术仍有一定的风险。

Ⅳ类患者的心、肺、肝、肾等实质性器官病

变严重，功能代偿不全，威胁着生命安全，

施行麻醉和手术均有危险。

Ⅴ类患者的病情危重，随时有死亡的可能，麻

醉和手术异常危险。由科主任或付主任医师以

上专业技术任职资格的医师主持。;9、一级护理病人是否每天要记病程记录？;10、疑难病例要行疑难病例讨论记录，疑难

病例如何定义?;11、特殊手术中的”二次手术”规定为:

同一病人24小时内需要再次手术的,是指同

一部位病变还是不同部位?有谁主持？

可以是指同一部位病变，亦可是不同部位病变。要进行术前讨论，由科主任签字报医务科审计，由业务院长或院长审批，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。

;12、子宫是人体重要器官,单纯子宫全切术要否讨论？;13、发病危通知书患者是否均要抢救记录？

（例如：病程较长但命体征平稳的主动脉夹

层瘤患者、严重低钾但生命体征平稳且已行

补钾治疗患者）;15、术前讨论记录,多科会诊记录,疑难

病例讨论记录能否采用电子稿形式记录,还

是应该记录在病程记录中?;16、入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在病历上鉴字。同时又规定主治医师如同意初步诊断,用红笔写主治医师字样并鉴名,如何理解?;18、病人己出院，病理科仅出???迟报告未

能确诊，家属带切片去外院会诊，一直无结

果，应如何处置?;19、需要填写“特殊检查或治疗同意书”的检查和治疗有哪些？;21、病历中，“实验室及器械检查”一栏，如无检查报告或入院报告尚未出来，该项是否可填写“暂缺”？或填写“拒绝检查”?;22、病历中“实验室及器械检查”一栏是否需要注明检查报告的编号？;23、病危通知单应该粘贴在何处？;25.关于修正诊断：病历中经常出现入院诊断和出院诊断不符，大多数需要修正诊断，妇产科医生讲上次来院查病历时讲如果三天内出现诊断不符，需要修正诊断，超过三天的不需要修正诊断，是否有此规定？;26、首次病程记录是有执业证书的住院医生书写，上级医师是否要签字？尚未取得执业证书的轮转医师能否能写首次病程记录？病程记录中鉴别诊断是否一定要列出？;答：关于鉴别诊断：首次病程录系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间。摘要记述和分析疾病特征，提出诊断依据及诊断，制定诊疗计划，写明即于施行的诊疗措施。对诊断不明确的病例应作诊断讨论，列出拟诊依据及主要鉴别诊断”。因此，鉴别诊断仅需在诊断不明确的病例中需要，而诊断明确的病例不需要。

;28、关于出院诊断：骨科对取内固定装置的病人，出院诊断都写“取内固定装置”，而没有具体病名，“取内固定装置”是术式，能成为诊断吗？同样肾内科出院诊断出现“腹膜透析中”，肿瘤科出院诊断出现“恶性肿瘤”，未写具体是哪种，这样的诊断是否妥当？;29、发病危通知书同时，病程记录上是否该有抢救记录？病危病人，病情尚稳定时病程记录是否需每天记二次？;30、归档病历，二便化验单是否一定要有？手术病人一定要有胸片（胸透）、心电图吗？输血病人是否一定要有输血前常规及凝血全套化验单？;31、患者住院期间第二次手术一定要有术前讨论吗？如果第一次手术做完后相关检查提示需马上进行第二次手术，讨论记录是否在术后完成？;32、关于急诊手术，有关化验单空缺，如肝肾功能空缺是否要在术后化验单汇报后填写？如果凝血全套、输血前常规没有，能否施行急诊手术？;33、术前小结等医疗文件，签字是否每项必填？如果治疗组成员中都是高级职称的，怎么填？;34、三线抗生素要有审批单，如果是高级职称的医生自己开的医嘱，是否要有？如果要的话，谁来审批签名，是否可以本人签名？另三线抗生素更换时，病程记录中一定要有分析吗？;35、很多病人的身份证无法收集到，如何处置;36、入院及术后三天都必须要有三级查房吗？如果本治疗组中三级医师未配备完整，怎么体现三级查房，副主任医师能自己写自己查房的病程记