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乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表
一年级(2002-2003年出生儿童)
山东省青岛市李沧县(市、区)永宁路小学乡(镇、街道)
补种情况
摸底情况
需补种2针儿童接种日期需补种3针儿童接种日期
需补种1针儿童接备注
出生免疫史已接种需补种
姓名性别1种日期第1针第2针第1针第2针第3针
日期依据2针次数针次数
1.性别:1-男2-女2.免疫史依据:1-接种证2-接种卡3-家长回忆
1
乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表
二年级(2001-2002年出生儿童)
山东省青岛市李沧县(市、区)永宁路小学乡(镇、街道)
补种情况
摸底情况
需补种2针儿童接种日期需补种3针儿童接种日期
需补种1针儿童接备注
出生免疫史已接种需补种
姓名性别1种日期第1针第2针第1针第2针第3针
日期依据2针次数针次数
1.性别:1-男2-女2.免疫史依据:1-接种证2-接种卡3-家长回忆
2
乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表
三年级(2000-2001年出生儿童)
山东省青岛市李沧县(市、区)永宁路小学乡(镇、街道)
补种情况
摸底情况
需补种2针儿童接种日期需补种3针儿童接种日期
需补种1针儿童接备注
出生免疫史已接种需补种
姓名性别1种日期第1针第2针第1针第2针第3针
日期依据2针次数针次数
1.性别:1-男2-女2.免疫史依据:1-接种证2-接种卡3-家长回忆
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