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探讨基于DRG的医保精细化监管模式

摘要：目前，多家医院作为试点开始进行DRG付费改革，本次研究将结合试点医院的现状对DRG的医保精细化监管模式进行探究，DRG付费方式的试点做工是由上而下的，这就需要每一级的人员明确责任，系统的理清监管思路，不断提高医保工作的精细化，主动性。

关键词：DRG；医保；精细化；监管模式

随着我国经济不断地发展，医疗保障制度逐渐完善，但是在医院实际的运行中还存在许多问题，例如：医院怎样在保证良好的医疗服务质量下，控制输入输出成本，完成医院医保的运营管理模式，如下是笔者此次研究的内容。

1DRG的医保精细化监管模式实时前提

在我们国家医保制度中，支撑医保制度的物质基础。只有不断完善基金监管机制，才能维护好医保基金，那么，怎样完善基金监管机制成为了DRG付费改革的一项难题，研究收费改革试点的医院，结合医院运行的实际情况对DRG政策都运行和三级医保监管模式的不足进行分析。推动DRG就喜欢监管模式下医保工作质量和效率得到提高。

2精细化监管理论的概述

2.1精细化监管的理论

DRG精细化监管模式的核心内容是，将组织管理中出现的关键性问题进行解决，精细化管理模式中的戏在DRG收费改革中主要是指创新鼓励组织进行精准化的管理，保证管理的质量达到更高的标准。精细化的管理模式主要是通过信息化的手段对数据进行管理并严格按照国家规定的操作流程和规章制度进行安全管理这样能够极大程度的提高工作人员的工作效率精细化管理应用到医院医保管理工作中，不仅能够提高医院工作人员的工作效率，还能给患者提供更优质的服务，增强医院的患者满意度。

医院要想进行精细化管理需要具备可靠的顶层设计，医保实施过程中有高效的监管机制，最后在监管完成后需要有准确的数据。在医院进行DRG医保精细化监管前需要对顶层设计进行仔细的梳理，一个完整的顶层设计，需要保证监管数据的准确性和真实性只有这样才能增强各部门之间的配合，保证DRG医保精细化监管的质量，其次是监管数据的准确性和真实性，在医院进行DRG医保精细化监管的过程中设计的监管部门较多因此需要每个监管部门认真履行自己的责任，严格按照交接流程交接自己的工作，医院的监管部门需要建了一个标准的，科学的监管流程，在监管过程中，一旦出现数据不符要及时的找到该负责人进行了解，发现违规操作应立即整改。最后是在监管完成后有准确的数据，判断DRG医保精细化监管是否具有成效最重要的就是查看监管数据这都要求负责监管数据的人员设置准确的核指标工作人员按照监管的对象和监管的规则进行科学的分析[1]。

2.2精细化监管应用分析

DRG医保精细化监管中需要落实分层级管理结构指定准确的监管措施和监管考核方法充分利用信息化监管手段对医保进行监管通过量化的考核对监管模式进行评估在，使用DRG医保精细化监管中精细监管方式。

3DRG的医保精细化监管模式的构建

在定点DRG医保精细化监管医院中，该医院在所有科室中选择部分人员组成DRG医保管理部门，将医保管理部门分为五个小组这五个小组包括日常管理组，医疗治疗组，治疗收费组，患者信息组以及工作行为监督组。该部门需要定期对医保运行工作进行分析保证DRG医保精细化监管正常开展，

该医保管理部门的人员，需要进行培训医院需要邀请医保中心的专家，对该部门的人员进行上岗培训，在上岗后，该部门人员需要通过对线上数据的监控引进DRG智能管理平台，确保线上支付、信息编码切换和医保结算清单等医保系统的在工作中能够正常运转，除此之外，在DRG智能平台出现更新操作时要及时进行更新，避免出现不能使用的情况，也避免出现患者信息出现误差。工作人员通过智能平台所给出的数据进行统一的分析，保证临床上能够实时了解患者医保情况，在DRG医保精细化管理中一旦出现问题，就需要该部门人员做出及时的整改，经过笔者研究试点医院DRG医保精细化监管发现，该定点医院所消耗资金指数得到控制，特别医院药品方面的消耗比同期要拼消耗大幅下降[2]。

该部门还需要定期DRG付费情况进行分析，将分析的结果向临床科主任反馈，医院还需要建立一个专属于DRG的工作台，既方便人们的使用，也方便医院各部门对DRG付费工作的检查，最重要的就是缓和临床实际运营与DRG付费改革之间的矛盾，促进DRG付费政策的顺利进行。

针对DRG医保精细化监管在监管过程中解决病例管理这类核心问题，监管人员通过对病案首页的检查，严格把控病例质量，一旦发现DRG医保出现问题，相关人员就需要同各临床科室进行及时的沟通尽快修正问题，精准解决DRG工作中的重点问题。

4DRG的医保精细化监管模式成果

4.1医生增强对DRG政策掌握程度

在该定点医院进行DRG精细化监管模式后，医院的临床医生开始了解DRG付费改革的内涵，在临床上开始积极配合这种监管模式，该定点医院医保运行开始步入正轨，DRG上传率、入组率、