肝脏疾病的诊断.doc

第一节肝脏弥漫性病变的诊断

肝脏实质内的弥漫性病理改变，常见的病因有：病毒性肝炎、药源性肝炎、中毒性肝炎、血吸虫病、肝硬化、肝充血以及各种代谢性疾病和遗传性疾病如脂肪肝、各种病因导致的肝内脂肪浸润、肝豆状核变性、糖原累积病等。超声检查时，除外，大多在某一阶段具有类似的声像图改变。

由于各种原因所导致的肝脏实质内弥漫病变的病理改变与声像图变化一般可有如下的关系。

1、肝脏实质充血、水肿常见于急性肝炎、药源性肝炎或中毒性肝炎的早期，由于肝脏实质充血、水肿明显，肝脏常有肿大，在声像图上可计测到肝脏各切面和径线均有相应的增大、增厚，但轮廓仍大致正常。由于充血、水肿引起超声透声良好，因而在声像图上肝内回声常呈减低、变弱、密度变稀，后壁及远侧回声出现相应增强。

2、肝细胞变性、坏死，肝内网状内皮系增生及炎细胞浸润常见的肝实质内出血、坏死、变性等明显的局灶性病理改变，以及肝内网状内皮系统增生和炎性细胞浸润均可引起肝内精心施工和声阻抗的较大变化，破坏了正常肝脏的显示规律，在声像图上常出现局限性或散在性不规那么的回声增强、变粗、减弱、变细，密度增加、变稀；回声分布不均匀或欠均匀等一系列变化。

3、肝内纤维结缔组织增生往往导致肝脏外形及轮廓线收缩、变形，肝实质内出现条索状、网格状及结节状纤维化病变。声像图上可见肝脏形态失常，外表上下不平，肝实质回声较正常肝明显增高。可观察到呈直线状、鳞片样，大小不一、形状不同的网格状，以及粗大条索状等增高回声，在声像图上甚易识别。

4、肝内脂肪浸润、堆积，糖破折号、类脂质或铁质沉积常见于脂肪肝、肝豆状核变性、肝糖破折号累积病等，均可造成肝内回声增加和分布不均现象。肝细胞内脂肪浸润所产生的弥漫性散射，常在肝实质内形成微细而致密的回声，形如一片云雾状改变，并呈现局限性回声减低区；纤维组织较多时，常呈回声增高区。此种局灶性区域往往形状不一，境界较整齐，可位于肝实质内及肝边缘处。

5、肝内胆汁郁积肝内阻塞性胆汁郁积时，声像图上一般呈现回声增强、增密，但分布尚较均匀或欠均匀，大多无明显肝管扩张现象。肝外胆管阻塞引起胆汁郁积时，超声检查可显示梗阻部以上的肝内、外胆管〔包括胆囊〕均可有增宽〔增大〕现象。

6、肝脏阻性充血其原因常由于充血性心力衰竭、大量心包积液、缩窄性心包炎等引起血液回流受阻，导致肝静脉系统扩张。超声检查时，可观察到下腔静脉、肝静脉及其属支内径均有明显增宽。肝静脉内有时可探测到血栓，呈形态不规那么、轮廓尚清晰的低回声区。有时血栓可紧贴于血管内壁上，但与管壁有明显分界，其细狭局部因血流关系，有时可观察到其在血管内摆动征象。

一、肝炎

肝脏弥漫炎症性病变，包括各型病毒性肝炎、间质性肝炎、药源性及中毒性肝炎、慢性肝炎等，除了临床及生化检查可供鉴别外，目前在声像图上还很难鉴别。

急性病毒性肝炎是以肝脏为主要受侵袭脏器的全身性感染。肝细胞受损，胞浆水分工过多而形成疏松化、肿胀及有不同程度的变化：如气体样变、嗜酸性变、点状坏死等；汇管区呈渗出性病变，有炎性细胞浸润及水肿；肝内胆小管扩张、增生、有胆栓形成、胆汁排泄受阻，出现黄疸。

急性期分①无黄疸型肝炎：多见。临床表现不显著，主要病症有食欲不振、腹胀、肝区隐痛、乏力等。肝功能有轻度损害。②黄疸型肝炎：起病较急，畏寒、发热、恶心呕吐、腹胀乏力等，约2～8天后出现黄疸，并逐渐加深。肝脏肿大，质地充实，有压痛，外表光，约10％的病人可有脾肿大。

〔一〕急性病毒性肝炎

1、无论属何型肝炎，其声像图表现根本上无区别。早期时，特别是黄疸前期，由于肝细胞变性、胞浆水分过多，汇管区炎症细胞浸润、水肿。声像图的表现：①肝脏肿大，各径线测值都有增宽，肋缘下和剑突下的肝脏厚度、长度均有相应增大；②肝脏实质回声明显低于正常，密度亦较稀疏，而前方回声因肝的透声较好那么有增强现象，有人在报道中因而称之为“黑色肝脏”。患者作超声检查时，往往多已超越这一时期，故较少见到。

2、肝炎随着病程进展，可出现如下的病理改变①肝细胞出现点状坏死或灶性坏死，间质有反响性增生，即间叶细胞和纤维母细胞增生，以及炎症细胞浸润；②毛细胆管受累，管腔内胆栓形成；③肝细胞再生等。声像图上见肝脏实质内回声逐渐增密、增高、增粗，分布不均匀。据此只能提示肝内呈实质不均质性改变，难以提示确切诊断意见，只能结合检查及其他检查进行综合分析。

3、重症肝炎时，肝细胞坏死严重且广泛，肝脏可明显缩小。声像图表现为：除肝脏形态缩小，各径线相应缩短外，肝实质内回声增粗，分布不均匀。

〔二〕慢性肝炎

国内将慢性肝炎的组织学变化分为：慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎、慢性重症肝炎及肝硬化四型。而临床上仍采用慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎两型。

1、慢性迁延性肝炎急性肝炎病人迁不愈，病程超过半年以上，病症未见明显好转，仍有乏