鼎和财险团体补充医疗保险条款.docxVIP

鼎和财产保险股份有限公司

团体补充医疗保险条款

（注册编号：C00012932512021122224833）

总则

第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条被保险人应为身体健康、能正常工作或生活的自然人且享有社会医疗保险或公费医疗保障的在职人员及其他符合保险人承保条件的自然人。

第三条本保险合同投保人应为对被保险人有保险利益的其他个人、机关、企业、事业单位或社会团体，其符合投保条件的人员必须全部投保，且投保人数不低于3人。

第四条受益人

除另有约定外，本保险合同的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条本保险合同责任分为门急诊医疗保险责任和住院医疗保险责任。

（一）门急诊医疗保险责任

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或在等待期后因患疾病，在保险人认可的医疗机构（见释义1）进行门诊或急诊治疗，符合被保险人诊疗所在地政府社会医疗保险主管部门规定的支付范围的合理且必要的医疗费用（见释义2），按投保时双方约定的每次门急诊免赔额、每次医疗费用发生限额及给付比例给付门急诊医疗保险金。

每一被保险人在一天24小时内（0时至24时）在同一科室进行的所有门急诊治疗合计为一次。

（二）住院医疗保险责任

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或在等待期后因患疾病，在保险人认可的医疗机构进行住院治疗，符合被保险人诊疗所在地政府社会医疗保险主管部门规定的支付范围的合理且必要的医疗费用，保险人按照约定的给付比例给付住院医疗保险金。

被保险人在保险期间内住院治疗，到保险期间届满仍未结束的，保险人继续承担住院医疗保险责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30天（或保单约定的天数）。

第六条等待期

等待期指保险期间起始之日或该被保险人承担保险责任之日（较晚者为准）起连续计算的一段时间。本保险合同承担的门急诊和住院医疗保险责任等待期以本保险合同约定的天数为准。

免赔额（率）、给付标准和补偿原则

第七条关于免赔额（率）和给付标准的说明如下：

免赔额（率）和给付比例由投保人和保险人协商确定，并在保险合同中载明。保险人可以根据以下情况设置不同的给付标准：

（一）有社保且已使用社保：被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障，且在申请理赔时已经从社会医疗保险或公费医疗保障中获得医疗费用补偿；

（二）有社保但未使用社保：投保时告知保险人，被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障，但在申请理赔时未从社会医疗保险或公费医疗保障中获得医疗费用补偿；

（三）无社保：被保险人投保时未享有社会医疗保险或公费医疗保障，且在申请理赔时未从社会医疗保险或公费医疗保障中获得医疗费用补偿。

第八条本合同适用医疗费用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险（包括农村合作医疗保险）或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照本合同约定承担给付保险金责任。基本医疗保险个人账户支出部分视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。

责任免除

第九条因下列原因或情形造成被保险人支付医疗费用的，保险人不承担给付保险金

责任：

（一）投保人、被保险人的故意行为；

（二）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（三）被保险人患精神和行为障碍的疾病（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）分类为精神和行为障碍的疾病）；

（四）被保险人非因意外伤害事故而接受视力矫正手术、整形手术、美容或整容手术、变性手术、以减重为目的的手术，以及前述手术的并发症或因前述手术导致的医疗事故；

（五）任何原因导致的牙齿整形、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等），但因意外伤害引起的一般牙齿治疗除外；

（六）被保险人患遗传性疾病（见释义3），先天性畸形、变形或染色体异常（见释义

4）（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）；

（七）被保险人分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕、产前产后检查及由此导致的并发症；

（八）被保险人接受如下项目的治疗：皮肤色素沉着、痤疮治疗、红斑痤疮治疗；雀斑、老年斑、痣的治疗和去除；对浅表静脉曲张、蜘蛛脉、除瘢痕疙瘩型外的其他瘢痕、纹身去除、皮肤变色的治疗或手术；激光美容、除皱、除眼袋、开双眼皮、治疗斑秃、白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸；

（九）被保险人接受包皮环切术、包皮剥离术、包皮气