教学查房白内障.docVIP

眼耳鼻喉科教学查房记录

床号12姓名胡成兰性别女年龄65岁住院号1119490

查房时间：2012-05-20

主持人：李浩全

记录者：苏萍

参加人员：李浩全苏萍刘代恩江毓玲唐爽吕静

内容：老年性白内障

唐爽（进修医生）：汇报病史，胡成兰，女性，65，因双眼视力渐进性下降2年收住入院。2年前患者在无明显诱因下出现视力下降，视5米远物体不清，呈渐进性，无痛性下降，无明显畏光，流泪，无眼痛，无头痛等其他不适，未曾重视，无任何诊治。近半月来，患者自觉双眼视物不清，视2米远物体不清，无视物遮挡，无眼红眼痛，无头晕，头痛，无恶心、呕吐等其他不适，为求进一步诊治，来我院就诊，拟以：“双眼老年性白内障”，今为手术收入院。患病以来，神志清，精神状态可，无发热，睡眠良好，食欲尚好，体重无明显变化，大小便正常。既往有高血压病史2年，目前未服药治疗，血压控制可，无药物过敏史；无手术外伤史；无输血史等。

江毓玲主治医师：1、需要了解的病史（1）年龄：65岁（2）双眼视力渐进性下降2年（3）既往有高血压病史2年（4）是否有眼底病变（如老年性黄斑变性或高血压性视网膜病变）？（5）近年来视力有何变化？（6）父母、兄弟姐妹及子女身体如何：父已故（死因不详）母健在，4兄弟1妹，妹妹已故（死因不详），余均健在，无家族遗传史。

刘代恩主治医师：病史书写不妥之处

（1）现病史：未写无闪光感，鉴别有无糖尿病视网膜病变引起的增殖性视网膜病变或网脱。

（2）现病史中患者自觉双眼视物不清，视2米远物体不清而下面os:0.2,od:0.15不符。

（3）家族史中应问患者父母及兄弟姐妹有无糖尿病。

（4）体格检查中晶状体的描述欠详细。晶状体的描述应有核（N），皮质(C)及后囊(P)的描述。提问？LOCSII晶状体的分类？核中等浑浊，皮质车轮状浑浊，瞳孔区约50%浑浊，后囊下约30%浑浊如何描述？

进入病房，对病人进行重点查体

T36.3℃,P85次/分，R18次/分，BP162/96mmHg。自动体位，睑结膜无苍白，口唇无发绀，双肺呼吸音正常，未闻及干湿罗音，心界不大，心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平坦，软，肝脾肋下均未触及，双下肢无水肿。

1、查体有无补充

2、查体手法有无需要纠正的

实习医生→住院医生→主治医生

回办公室（以问题为中心）

苏萍主治医师：1、该患者的病史特点（1）女性，65岁。（2）双眼视力渐进性下降2年。（3）查体左眼视力0.2，光定位可，辩色可，结膜无充血，角膜透明，前房深，房水清，瞳孔圆，对光反射存，晶状体皮质性浑浊，眼底模糊。右眼视力0.15，光定位可，辩色可，结膜无充血，角膜透明，前房深，房水清，瞳孔圆，对光反射存，晶状体皮质性浑浊，眼底模糊。

2、该患者就诊，在门诊最应做什么辅助检查？

此患者诊断老年性白内障的依据？１患者57岁；２双眼视力渐进性下降2年；３查体左眼视力0.2，光定位可，辩色可，结膜无充血，角膜透明，前房深，房水清，瞳孔圆，对光反射存，晶状体皮质性浑浊，眼底模糊。右眼视力0.2，光定位可，辩色可，结膜无充血，角膜透明，前房深，房水清，瞳孔圆，对光反射存，晶状体皮质性浑浊，眼底模糊。

等一下我们可讨论一下此患者是否有高血压性视网膜病变？

鉴别诊断？1并发性白内障；2糖尿病性白内障；3先天性白内障；4药物及中毒性白内障

李浩全副主任医师：白内障定义：

一、概述

白内障定义：

晶状体混浊称做白内障。

白内障病因：

各种因素引起晶状体囊膜损伤，导致晶状体代谢紊乱，晶体纤维发生变性，造成混浊。如：衰老、遗传、代谢异常、外伤、辐射、中毒及局部营养障碍等。

老年性白内障：病因：较复杂

1、生理性老化

2、晶状体营养和代谢障碍

3、遗传因素

4、生活环境自然条件的影响等

临床表现：

1、早期可没有任何症状

2、眼前出现固定不动的黑影或黑点。

3、进行性无痛性视力减退。

4、晶体核屈光指数改变导致的近视

5、视物疲劳，视物变形，眩光或单眼复视或多视等。

白内障该如何治疗呢？

药物？手术？

一般来说以手术为主。1、手术时机的选择：以往认为白内障成熟期为最佳的手术时机，现在由于手术技术的进步，矫正视力低于0.5者可手术。

术前检查？

眼部检查：视力、视功能的检查；裂隙灯检查：晶状体混浊的情况；角膜内皮状况；眼部有无炎症；测量眼压、眼部B超。

冲洗泪道；眼前节有无炎症，睑缘有无炎症，有无干眼等

③测量角膜曲率及眼轴长度，以计算人工晶体度数

④高龄患者及糖尿病患者作角膜内皮镜检查

小结

一、临床实习的特点：理论与实践相结合

二、教学查房的特点：以学生为主、师生互动

三、成功完成查房的关键：6点、目