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天安财产保险股份有限公司天安个人中高端医疗保险条款

总则

第一条合同构成

本保险合同（以下简称为“本合同”）由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批单及投保人与保险人（释义1）共同认可的书面或者电子协议等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式或者电子形式。

第二条被保险人

年龄在16周岁（释义2）至60周岁，身体健康且能正常工作、生活的自然人，均可作为本合同的被保险人。如为连续投保，被保险人年龄最高可至100周岁。

第三条投保人

具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人均可作为本合同的投保人。

被保险人为限制民事行为能力人的，应由其法定监护人作为投保人。被保险人不满10周岁的，应由其父母作为投保人。

第四条受益人

除另有约定外，本保险合同保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条保险责任

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（释义3）事故或经过本合同约定的等待期(释义4)后因初次罹患疾病，在医院（释义5）接受治疗的，保险人按照本合同的约定对下述1-4类费用承担给付一般医疗保险金的责任：

（一）住院医疗费用

指被保险人经医院诊断必须接受住院（释义6）治疗时，被保险人需个人支付的、必

需且合理的住院医疗费用（释义7），包括床位费（释义8）、膳食费（释义9）、护理费（释义10）、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费（释义11）、治疗费（释义12）、药品费（释义13）、手术费（释义14）等。

到本合同满期日时，被保险人未结束本次住院治疗的，保险人继续承担因本次住院发生的、最高不超过本合同满期日后30日内的住院医疗费用。

（二）特殊门诊医疗费用

指被保险人在医院接受特殊门诊治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的特殊门诊医疗费用，包括：

（1）门诊慢性肾功能不全肾透析治疗费；

（2）门诊恶性肿瘤（释义15）治疗费，包括化学疗法（释义16）、放射疗法（释义17）、肿瘤免疫疗法（释义18）、肿瘤内分泌疗法（释义19）、肿瘤靶向疗法（释义20）的治疗费用；

（3）器官移植后的门诊抗排异治疗费。

（三）门诊手术医疗费用

指被保险人经医院诊断必须接受门诊手术治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的门诊手术费用。

（四）住院前后门急诊医疗费用

指被保险人经医院诊断必须接受住院治疗，在住院前7日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受门急诊治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的门急诊医疗费用（但不包括特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费用）。

保险期间届满，被保险人仍需继续治疗的，保险人所负给付保险金责任的期限，自保险期满次日起计算，最长以30日为限。

对于以上四类费用，保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合理的金额，在扣除保单约定的免赔额后，依照保单约定的给付比例进行赔付。保险人在本项下累计给付之和以本合同约定的一般医疗保险金的保险金额为限，当保险人在本项下累计给付金额达到本

项保险金额时，保险人对被保险人在本项下的保险责任终止。

本合同第五条载明的第（一）、（二）、（三）、（四）项保险责任适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。

本合同中所指免赔额均指年免赔额，指被保险人自行承担,本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，门诊手术医疗费用保险金、住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金共用同一个免赔额。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。

若被保险人已参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，则保险人根据保险单上单独约定的给付比例进行赔付。

若投保人和保险人另有约定，则对于被保险人实际发生的医疗费用，保险人按照另行约定并按保险合同中载明的条件和方式进行给付。

责任免除

第六条原因除外

因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的或发生如下列明的医疗费用，保险人不承担保险金给付责任：

（一）投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；

（二）被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施期间或被政府依法拘禁或入狱期间；

（三）被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（四）被保险人故意自伤或因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭