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入托入学儿童预防接种证查验补种登记表

学校/托幼机构名称：班级：学校/托幼机构填表人：

编号

儿童姓名

出生日期

是否需补证

是否需补种

乙肝

脊灰

百白破

含麻制剂

A群流脑

乙脑

甲肝

流脑A+C

白破

补种是否完成

1

2

3

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

填表说明：

1.本表分班级登记，由托幼机构、小学校和接种单位填写，托幼机构、小学校填写查验结果，接种单位填写补种结果。

2.没有接种证的儿童在“是否需补证”栏中填“是”，有的则填“否”。

3.如已完成全程接种则在“是否需补种”栏内写“否”，有需补种者写“是”，并在需要补种疫苗的栏内用铅笔打“√”，补种完成后由接种单位人员写/录入接种日期，不需要补种的不用作标记。

4对“是否需补种”列中为“是”的儿童在全部补种结束后在“补种是否完成”栏中填写“是”。

5.学校/托幼机构在完成查验后将此表信息反馈给接种单位，接种单位完成补种后将此表信息反馈给学校。

入托入学儿童预防接种证查验情况汇总表（托幼机构或小学校用）

填报单位：（盖章）填报日期：20**年9月15日

班级

新生人数

实查验人数

需补证人数

需补种人数

乙肝

脊灰

百白破

含麻制剂

A群流脑

乙脑

甲肝

流脑A+C

白破

应补人数

应

补

剂

次

应补人数

应

补

剂

次

应补人数

应

补

剂

次

应补人数

应

补

剂

次

应补人数

应

补

剂

次

应补人数

应

补

剂

次

应补人数

应

补

剂

次

应补人数

应

补

剂

次

应补人数

应

补

剂

次

小班

3

3

0

0

合计

填表说明：

1．需补种人数：是指入托入学报到查验时，未按免疫程序接种的人数，包括未按免疫程序接种的补证者。

2．应补人数：是指查验时儿童需要补种该疫苗的人数。