健康管理手册.pdf

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健康管理手册

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健康管理手册

目录

个人基本档案…………

健康风险估平问卷……

健康体检检测表………

健康管理追踪表………

健康生活方式指导……

3

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个人基本档案

姓名性别1男2女□出生日期□□□□□□□□

身份证号工作单位

家庭电话联系人姓名联系人电话

常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族____□

血型1A型2B型3O型4AB型/RH阴性：1否2是□/□

1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员

职业

6军人7企业家8商业服务业员工9学生10其他____□

婚姻状况1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居□

医疗费用支付1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险5商业医疗保

方式险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9其他___□/□/□

药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他____□/□/□/□

4

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职业暴露史1无有：2化学品____3毒物____4射线____□

手术1无2有：名称1________时间________/名称2________时间________□

基本

就医外伤1无2有：名称1________时间________/名称2________时间________□

病况

输血1无2有：原因1________时间________/原因2________时间________□

1无残疾2听力残3言语残4肢体残5智力残6眼残7精神残

有无残疾

残疾证号____