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实施临床路径在缩短护理文书书写时间中的应用

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R471B1672-5085（2011）3-0329-02

【摘要】目的探讨实施临床路径管理对护理文书书写时间的影响。方法建立并实施临床路径，对30例纳入临床路径的患者同时应用临床路径护理篇和一般护理记录单进行记录并进行耗时比较。结果应用临床路径进行护理记录和应用一般护理记录单进行比较，前者耗时显著少于后者（t=-30.63，P＜0.01）。结论采用临床路径能够缩短护理记录书写时间，有助于提高护理工作效率。

【关键词】临床路径护理文书书写时间

临床路径是指病人在相应的时限安排上，经历一系列关键的医疗护理过程，在诊断关联群系统规定的住院天数内达到标准的预期效果[1]。我科自2010年5月开始建立并实施临床路径管理模式，现报告如下。

1临床路径的建立

1.1临床路径的制定方法

1.1.1病种/病例的选择结合本院心内科的实际情况，经临床路径小组专家讨论后，开始对不稳定性心绞痛、ST段抬高性心肌梗死和非ST段抬高性心肌梗死行介入治疗的患者进行临床路径的制定。

1.1.2临床路径的制定借鉴引进外院开展临床路径管理的先进经验并查阅临床路径在心血管疾病中应用的相关文献资料[2]，对选定的三种疾病的诊疗、护理过程及医疗文书进行充分的调研，设计以时间为顺序的表格式诊疗护理计划。

诊疗护理计划上报医院临床路径管理部门，临床路径管理部门负责收集、查证临床路径的证据和资料并组织临床、护理和其他相关专业专家进行讨论和论证，根据讨论结果进行修改后形成临床路径医师篇、临床路径护理篇和临床路径病友篇三种版本。其中临床路径护理篇以时间为序，包括：入院当日、术前、术后、出院当日等几个主要的时间段。内容包括：护理处置、护理指导、预期目标、其他护理记录等。

1.2修订与更新对已经制定并应用于临床的临床路径进行定期的分析、总结、查证，以促进临床路径的修订与更新，保证质量。通过评价改进原有的路径或使用改进后新的路径，逐步使临床路径内容更全面，项目更加合理，符合临床工作实际情况。

2临床路径的应用

2.1临床路径实施前培训临床路径实施前，对医师、护士、药师、技师及相关科室人员进行系统培训，重点明确以上人员在整个诊疗过程中的职责。

2.2临床路径的实施医生根据患者情况下达医嘱决定患者进入临床路径管理后，由责任护士向患者发放临床路径病友篇，并讲述路径的内容和所要达到的护理目标，取得患者的理解和配合。责任护士依据临床路径护理篇中所列护理项目进行处置及负责患者及家属的当前阶段的指导和教育，协调或者协助患者按时完成路径项目并达到预期目标，完成护理项目后在临床路径护理篇相应的条目上打“√”，然后签名确认，并由专人监测各项目的完成及记录情况。对变异或退出路径的患者及时分析并记录退出原因。

3观察项目

3.1对象和方法在实施临床路径期间采用自身对照的方法对护理文书书写时间进行评价。采用方便抽样的方法选择心血管内科30例纳入临床路径管理的患者（剔除变异或退出临床路径患者），记录护士书写临床路径护理篇耗用的时间，再由该护士书写同一患者的一般护理记录单并记录耗用时间。

3.2统计分析所收集数据采用SPSS11.5进行处理和统计分析，数据类型为计数资料，统计推断采用t检验。

4结果

应用临床路径进行护理记录与应用一般护理记录单进行护理记录相比较，前者耗时显著少于后者，有显著统计学差异。

两种护理表格书写耗用时间比较，见表1。

表1两种表格书写耗用时间比较（n=30）（秒，x±s）

5讨论

本研究通过两种护理记录耗时比较可以看出，纳入临床路径管理的患者，其护理记录书写耗用时间大幅度减少，使临床护理人员有更多的时间用于患者的基础护理或疑难危重病例的护理，提高护理工作的效率；同时，临床路径设置的护理项目全面，并由专人进行监督执行，护士能够严格采用临床路径的各项护理措施对患者进行照护和指导，保证了护理项目有效执行，具有较强的实用性和可操作性，有效地维护了患者和医护人员的合法权益。

参考文献

[1]陆栋定，吴雁鸣，徐德志，朱茜.临床路径的历史与现状.中国医院管理，2003,7（23）：17-19.

[2]徐宇红.临床路径在心脏介入手术中的应用[J].护理研究,2004,18(7A):1187-1188.

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-全文完-