急性脑梗死的规范化诊疗与新进展.pptVIP

（一）诊断流程1第一步第二步第三步第四部第五步是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中卒中严重程度？可参考CSS(中国卒中量表)、NIHSS或SSS(斯堪地那维亚卒中量表)量表评分判断能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌症病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因第21页，共56页。急性缺血性脑卒中救治的黄金一小时就诊到体检10分钟就诊到通知神经科医生15分钟就诊到CT检查25分钟就诊到治疗60分钟第22页，共56页。卒中的分类1第23页，共56页。

大动脉粥样硬化型

是大动脉病变，与冠心病发病机制一样是动脉的内膜病变处理上以溶栓和抗血小板为主第24页，共56页。

脑分水岭梗塞(CerebralWatershedInfarcts)

皮层分水岭:前分水岭\后分水岭,机制是低灌注,治疗以提高灌注压为主.内分水岭:机制为低灌注+栓塞,即局部狭窄+斑块脱落.治疗上以扩溶与稳定斑块为主.第25页，共56页。小动脉闭塞型是动脉硬化病：中层肌肥厚原因：高血压、糖尿病、遗传、年龄半数以上位于皮质下，并且与白质病变有关预后相对较好治疗：改善红细胞变形药物为主第26页，共56页。

心源性栓塞

是栓子的流窜作案应用抗凝剂为主,溶栓效果不好病因:房颤、心律失常、心力衰竭、先心、心脏手术后、心房黏液溜容易出血转化、病情容易波动第27页，共56页。

栓子来源鉴别

心脏\主动脉弓来源:影像学上可表现为两侧大脑半球病灶颈总\颈内动脉来源:影像学上可表现为单侧病灶第28页，共56页。急性期的一般处理吸氧与呼吸支持SPO292%或血气分析提示缺氧时，应给与吸氧心脏监测与心脏病变处理24h需完成心电图及心肌缺血标志物检查，必要时心电监护体温控制体温大于38°应给予退热处理血压控制血糖控制营养支持第29页，共56页。急性期一般处理：血压调控准备溶栓者，血压应控制在收缩180mmHg舒张100mmHg缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能那个不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），避免血压急剧下降卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg,无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施1234第30页，共56页。急性期一般处理：血糖调控高血糖低血糖血糖超过11.1mmol/L可给予血糖低于3.3mmol/l,可给与胰岛素降血糖10%-20%的葡糖糖口服或注血糖应控制在：7.7-10mmol/L射治疗第31页，共56页。特异性治疗-改善脑血循环静脉溶栓:（1）对急性缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应按照适应症和禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。第32页，共56页。特异性治疗-改善脑血循环（2）发病6h内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑给予尿激酶溶栓，应根据适应症严格选择病人使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，用药期间严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）（3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（Ⅰ级推荐，C级证据）（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（Ⅰ级推荐，B级证据）第33页，共56页。特异性治疗-改善脑血循环静脉溶栓的适应症（3h）发病3h以内有神经功能缺损症状的急性脑梗死年龄18岁或以上签署知情同意书第34页，共56页