下半年门急诊记录、急诊留观病历监督检查持续改进措施600字.docxVIP

?

?

20xx年下半年门急诊记录、急诊留观病历监督检查持续改进措施600字

?

?

20xx年下半年门急诊记录、急诊留观病历监督检查持续改进措施

我院职能部门于20xx年12月20日对门急诊记录、急诊留观病历进行了监督检查，现将检查结果通报如下：

我院门急诊病人，门诊医师均有记录，登记本上问题不大，特需注意的是要把病人的基本信息详细、真实的记录，字迹要清晰。急诊留观病历未得到医生们的重视，存在问题较多，如下：

1、本人基本信息填写不完整。个别未填写联系人姓名，电话及住址。2、病人年龄未带单位，病史陈述者未填。

3、记录存在错别字，记录涂改。如在和再。记录书写错误未按要求在错字上划双横线后签上修改护士的全名，而选择了直接划掉。4、未详细询问患者过去史，以致均未填写。

5、记录广泛或不准确。如呼吸平稳，血压正常或偏低，缺乏正确的数据。

6、对留观病历记录的保管不够重视。由于留观病历经过多人多次翻阅，容易将化验报告丢失，而且病历不装订前顺利比较乱，丢了也不易发现。

7、医务人员履行告知义务方面存在问题。医务人员比较注重与家属就医疗方面问题的沟通，但对于留观病历需要医院保管的目的和重要性等告知不全。

改进措施：

1、加强医务人员的培训。包括基础理论及技能操作。加强专科理论知识的学习。通过自身的不断学习，提高自己的素质，只有将理论知识学好了，我们才能正确的去观察，才能准确的记录。

2、总结常见疾病的观察要点，书写并制作护理文件书写范本，让大家共同学习，提高书写质量。

3、强化领导的监督保障作用，促进留观病历保管更加科学和完善。

4、加强留观病历原件保存的管理，认真履行对患者及家属的告知义务。

第二篇：门急诊病历记录200字

大理州医院门（急）诊病历质量考评标准

1

注：*为重大缺欠项目，甲级病历≥90分，乙级病历76分-89分，丙级病历=75分，存在重大缺欠可直接定为乙级及以下。无故不书写门急诊病历记录，病历评分定为0分。

科室病人姓名就诊日期接诊医师

质控：复核：检查时间

2

＋

?

-全文完-