机动车辆保险理赔管理指引【新版】.pdfVIP

机动车辆保险理赔管理指引

第三章流程控制

第一节理赔信息系统

第三十六条公司应以支持公司理赔全过程、流程化、

规范化、标准化运行管控为目标，统一规划、开发、管理和

维护理赔信息系统。

第三十七条理赔流程中关键风险点的合规管控要求，

应内嵌入理赔信息系统，并通过信息系统控制得以实现。

理赔信息系统操作应与理赔实务相一致，并严格规范指

导实际操作。

第三十八条公司应保证所有理赔案件处理通过理赔信

息系统，实现全流程运行管控。严禁系统外处理赔案。

第三十九条理赔信息系统数据库应建立在总公司。总

公司不得授权省级分公司程序修改权和数据修改权。所有程

序、数据的修改应保存审批及操作记录。

严禁将理赔信息系统数据库建立在省级及省级以下分

支机构。

第四十条公司理赔信息系统的功能设置应满足内控制

度各项要求，至少应包括以下内容:

(一)理赔信息系统应与接报案系统、承保系统、再保险

系统、财务系统数据实现集成管理，无缝对接。通过公司行

政审批系统审批的案件信息应该自动对接到理赔系统，如果

不能自动对接，应将行政审批意见扫描并上传至理赔系统

中。

(二)理赔信息系统应实现理赔全流程管控，至少包括接

报案、调度、查勘、立案、定损(估损)、人身伤亡跟踪(调查)、

报核价、核损、医疗审核、资料收集、理算、核赔、结销案、

赔款支付、追偿及损余物资处理、客户回访、投诉处理以及

特殊案件处理等必要环节及完整的业务处理信息。理赔信息

系统应实时准确反映各理赔环节、岗位的工作时效。

(三)理赔信息系统应能对核损、报核价、医疗审核、核

赔等重要环节实现分级授权设置，系统按照授权规则自动提

交上级审核;未经最终核损人审核同意，理赔系统不能打印损

失确认书。未经最终核赔人审核同意，理赔系统不得核赔通

过，财务系统不得支付赔款。

(四)理赔信息系统应按法律法规及条款约定设定理算标

准及公式。

(五)理赔信息系统中不得单方面强制设置保险条款以外

的责任免除、赔款扣除等内容。

(六)理赔信息系统数据应保证完整、真实并不能篡改。

(七)理赔信息系统应设置反欺诈识别提醒功能，对出险

时间与起保或终止时间接近、保险年度内索赔次数异常等情

况进行提示。

(八)理赔信息系统可在各环节对采集到的客户信息进行

补充修正，确保客户信息真实、准确、详实。

(九)理赔信息系统应具备影像存储传输功能，逐步实现

全程电子化单证，推行无纸化操作;鼓励公司使用远程视频传

输系统功能。

(十)理赔信息系统可对符合快速处理条件的赔案适当简

化流程。

(十一)理赔信息系统应加强对一人多岗的监控，严禁使

用他人工号。

第四十一条公司应制订应急处理机制，保证系统故障

时接报案等理赔服务工作及时有序进行。

第二节接报案

第四十二条公司应实行接报案全国或区域统一管理模

式，不得将接报案统一集中到省级或以下机构管理。所有车

险理赔案件必须通过系统接报案环节录入并生成编号后方

可继续下一流程。

第四十三条公司应建立有效报案甄别机制，通过接报

案人员采用标准话术详细询问、接报案受理后及时回访等方

法，逐步减少无效报案。

第四十四条报案时间超过出险时间48小时的，公司应

在理赔信息系统中设定警示标志，并应录入具体原因。公司

应对报案时间超过出险时间15天的案件建立监督审核机制。

第四十五条接报案时，理赔信息系统应自动查询并提

示同一保单项下或同一车辆的以往报案记录，包括标的车辆

作为第三者车辆的案件记录。对30天内多次报案的应设警

示标志，防止重复报案并降低道德风险。

第四十六条公司应积极引导被保险人或肇事司机直接

向保险公司报案。对由修理单位等机构或个人代被保险人报

案的，公司应要求其提供被保险人真实联系方式，并向被保

险人核实。同时，公司应在后续理赔环节中通过查验被保险

人有效身份证件或与被保险人见面方式对案件进行核实。

第四十七条公司接报案受理人员应仔细询问并记录报

案信息，报案记录应尽可能详尽，至少应包括以下内容:保单

信息、出险车辆信息、被保险人信息、报案人信息、驾驶员

信息、出险情况、损失情况、事故处理及施救等情况。

完成报案记录后，接报案人员或