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根本原因分析在预防压疮中的应用

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【摘要】通过详细的系统化、逻辑化、客观化和规范化的病例分析，找出产生压疮的根本原因，并通过制定合理的护理措施彻底消除这些根本原因，从而防止同样或类似压疮重复发生，为同行提供一种解决护理压疮质量管理问题的方法、思路。

【关键词】根本原因分析RCA预防压疮护理

R471B2095-1752（2013）12-0346-02

压疮是指患者身体的局部组织由多种原因受到外力的挤压导致该局部组织的血液循环受阻。当这种血液循环受阻的状况得不到及时改善时，这一局部组织就可能会发生缺氧、营养不良，从而发生溃烂，甚至是坏死[1]。在临床护理中，这是一个比较严重的问题，因为它不但可以直接导致患者的疼痛，甚至会发生其它并发症或机体功能恢复变慢导致住院时间延长等。但幸运的是，基本上所有的压疮都是可以预防、治愈的。有研究表明，科学性的预防能太太减少临床中的压疮发生率[2]，而根本原因分析是一种预防分析的主要工具手段。根本原因分析(RootCauseAnalysis；RCA)是一种回溯性失误分析工具，分析已发生的不良事件，从错误中找出系统中的弱点并加以矫正，以避免类似事件再发生[3]。本文对一例院外带入压疮的例病通过详细的系统化、逻辑化、客观化和规范化的分析，找出产生压疮的根本原因，并通过制定合理的护理措施彻底消除这些根本原因，从而防止同样或类似压疮重复发生，为同行提供一种解决护理压疮质量管理问题的方法、思路。具体报道如下。

1、临床资料

患者基本资料患者，伍XX，女，63岁，诊断：淋巴瘤，患者为颅脑占位术后复发，车床入院，入院时神志清，但反应较迟钝，懒言，大小便失禁，双上肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅲ级。骶尾部皮肤发红，菲薄，压疮风险评估分为23分。

2、原因分析及处理

2.1对病例从近端原因进行分析，经分析确认造成事件的根本原因是被动体位、局部潮湿和健康教育不到位，分析结果如表1。

表1事件根本原因分析

2.2针对表1原因，进行护理计划设计及并执行改善计划a.积极配合医生治疗原发疾病。b.向患者及家属讲述压疮预防的重要性。c.变换体位至少2h一次，减少剪切力和摩擦力。教会患者家属及保姆翻身的方法，重点避免拖、拉、推动作，床单及衣服要平直减少皱褶。在病情允许情况下使用枕头、小水垫等工具，减轻局部皮肤的压力。d.给患者停留尿管。勤换内裤，保持局部皮肤的干燥e.适当的营养支持，平衡饮食营养结构。f.注意环境温度、湿度给皮肤带来的影响，保持皮肤清洁、干燥。g.患者入院时已经出现Ⅰ期压疮，可以用海绵敷料减压，保护压疮处。h.组织全体护士进行讨论，吸取教训，定期进行预防压疮的学习。i.重视对患者家属的健康教育，保证患者出院后在家里也能预防压疮。此病例事件流程如表2所示。

表2事件流程时间表

3、结果讨论

产生压疮的原因有很多种，最主要的直接危险因素有四个，分别是压力、剪切力、摩擦力和潮湿。而预防及解决压疮发生的基本措施是加强护理管理，提高护理工作者的责任心和专业技术技能；加强对压疮的护理；对患者和家属进行压疮相关知识的健康宣教，以得到患者和家属的支持与配合，提高患者遵医依从性。

通过对产生或可能产生的情况进行根本原因分析，尽早发现发生压疮的可能性，并针对已发生的事实进行分析，制定合理的护理措施，进而减轻病人的疼痛、促进机体的康复和保持皮肤的健康。在日常工作中要进一步加强全体医护人员对压疮的认识和提高重视程度，加强护理人员的专业素质，提高护士在工作中的判断力、观察力、理解力及工作技能，充分熟悉压疮的好发生部位，会用专业工具评估高危人群，在工作中做到有的放矢。

通过本例的产生压疮的根本原因分析，制定合理的护理措施，解决了病人因压疮带来影响病情的问题；通过组织护理人员学习、重视压疮，进而防止同样或类似压疮重复发生，同时为同行提供一种解决压疮护理质量管理问题的方法、思路。

Reference

[1]朱崇应.9例意外压疮的原因分析与护理[J].当代护士,2011,5：117-118.

[2]程秀红,蒋琪霞,刘云,等.压疮预防指南临床应用的效果分析[J]。中华护理杂,2011,46（6）:597-599.

[3]邵如峰.强化护理干预在中晚期肿瘤患者压疮预防中应用的效果评价[J]。中国实用护理杂志,2012,28（30）：67-68.

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-全文完-