集束化管理在NICU预防PICC导管相关性血流感染中的应用.docVIP

集束化管理在NICU预防PICC导管相关性血流感染中的应用

综述了PICC置管患者预防和控制导管相关性血流感染的集束化管理，包括人员管理、无菌技术管理、导管维护管理、抗生素的合理使用。认为积极完善的集束干预对于患者的恢复至关重要。

标签：集束化管理；PICC置管；导管相关性血流感染

集束化管理（BundlesofCare）是由美国健康研究所首先提出的，是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。在新生儿重症监护室（NICU）收治的新生儿除重症病例外，大部分是早产低出生体重儿，需要长期静脉营养支持，而PICC（经外周静脉置入中心静脉导管，peripherallyinsertedcentralcatherization）的应用，既减轻了反复静脉穿刺给患儿带来的痛苦，又减少了患儿家庭的经济负担，也避免了外周静脉药物外渗、静脉炎等并发症的发生。但其严重并发症之-导管相关性血流感染导管相关血流感染（Catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI），可影响患儿的治疗和预后。研究显示，施行中心静脉导管集束干预策略（CentralLineBundle，CLB）能有效减低CRBSI的发生[1]。

1资料与方法

1.1一般资料2012年～2014年我科共成功穿刺1500例PICC，其中早产儿1122例，足月儿378例，PICC导管留置时间1w～1月余，PICC用途：输注长期静脉高渗透性营养液、血管活性药物如多巴胺、发泡性药物如钙剂等。

1.2方法将集束化管理应用到PICC置管及置管后的维护中，PICC导管拔出后常规做导管尖端培养，将美国CDC制定的2002年版《预防血管内导管相关性血流感染指南》作为CRBSI诊断标准。在这1500例中，共发生5例导管相关性血流感染，发生率为3‰。这5例患者均是住院时间在1个月左右，长期使用抗生素，胎龄﹤32w，出生体重﹤1500g。

1.3转归根据导管尖端培养结果选择敏感抗生素，同时加强院感防控措施，这5例CRBSI患儿均治愈出院。

2PICC置管引起CRBSI的相关因素

2.1感染途径引起CRBSI的途径有3种：①在穿刺皮肤时，皮肤表面的细菌会被推至导管内段及尖端成为定植菌；②身体其他部位的感染病原菌通过血流传播至导管成为定植菌；③外在的微生物污染导管接口，导致细菌在管内繁殖，引起感染。

2.2导管因素導管材料可以影响血栓的形成和微生物的附着，导管材质按血栓形成下降的次序为：聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅胶[2]。故应首选硅胶类或聚氨基甲酸乙酯导管，因此类导管光滑度高，抵抗纤维和病原菌附着力强，组织相容性好，对血管刺激小，不易形成血栓，减少感染和血管内损伤，此外多官腔导管因为操作复杂，与单腔导管比较感染机会也增大。

2.3内源性因素患者的免疫力、年龄、营养状况、原发疾病的严重程度都可能是引起导管相关性感染的原因。

3集束化管理具体措施

3.1人员管理

3.1.1科室设有质控小组，包括感染疾病专家、质量监控专家在内的多元化管理队伍。评估PICC导管留置易感因素及环节，制定操作标准，规范操作流程，培训及考核相关人员，严密监控CRBSI发生，及时回馈总结相关感染危险因素与问题，及时指导临床，以提供快速改进措施。采取全面的预防措施有效地预防CRBSI的发生。

3.1.2加强PICC相关人员的培训NICU建立了PICC置管专业团队，成员均通过了资质确认，制定了标准化操作流程，包括穿刺目的、适应症、禁忌症、操作步骤、要点、并发症的预防及处理等。导管维护也是由经过PICC相关知识培训人员进行。此外，定期培训CRBSI相关知识，并随时抽查培训内容，以提高相关知识的掌握率。

3.2无菌技术管理

3.2.1手卫生医务人员手上携带的病原菌是医院感染重要致病菌[3]，正确的手部卫生或消毒能有效减少CRBSI[4]。目前在国内的医疗环境下，医护人员的洗手及手消毒依从性低，除与工作繁忙，没时间洗手外，也与医护人员的意识薄弱有关。因此，医院及科室要加强宣传培训，提高全院医务人员手卫生的意识和知识水平，将手卫生纳入医院感染控制质量考核内容，不断强化医务人员对手卫生重要性的认识。有调查显示，使用速干手消毒剂能提高了医务人员的手卫生依从性及合格率[5]。目前，我科室在每个病房门口、每个床单元处及治疗车上都放置有速干手消毒剂，大大地提高了医务人员手消毒率。

3.2.2PICC置管前做好环境消毒及辐射台消毒，严格按照外科手术洗手法进行手卫生，用PICC穿刺专用无菌包（包含穿刺所需的全部物品），操作者及助手均戴帽子、戴口罩、穿无菌隔离衣，操作者穿刺前戴双层无菌手套准备用物，选择有效的皮肤消毒剂[6]，用消毒棉球对穿刺部位进行擦拭