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网络文章：从营养支持到营养治疗

网络文章：从营养支持到营养治疗

——?一脉相承中的思辨

检索中国生物医学文献数据库，1994-2005期间有关“营养支持”的文献有4169篇，有关“营养治疗”的文献774篇。而同期的PubMed数据库的数字分别为747（nutritionsupport）篇与476篇（nutritiontherapy），可见大部分医师均使用“营养支持”这一概念，这似乎已是约定俗成。但纵观临床营养学的发展史，结合其在危重病领域的应用，又很有必要进行一些更加深入的研讨，辨析到底是“支持”还是“治疗”？这种讨论不是类似“茴香豆的‘茴’字有几种写法”的文字游戏，而是帮助我们解答临床工作中常常面临的一个现实问题——如何对待对危重症患者的临床营养学干预？

危重症患者的临床营养干预是以营养支持为先端发展起来的。中国有句古话“三分治，七分养”。充分强调了营养支持在疾病治疗中的重要性。近代临床营养干预始于20世纪中期。以Moore教授为代表的外科医生阐明了外科患者在应激状态下的一系列代谢变化，为临床营养干预奠定了理论基础。Aubaniac成功完成了中心静脉置管术，为静脉营养解决了途径问题。相继开发的水解蛋白（1939）、结晶氨基酸（1940）和大豆油脂肪乳剂（1961）解决了静脉用能量物质的生产问题。1968年Dudrick首先报道了全肠外营养（TPN）实验与临床研究成果。1969年Randall受宇航员饮食启发，发明要素膳从而开启了肠内营养临床实践。得利于黎介寿、蒋朱明等老一辈专家的开拓性工作，国内临床营养干预所需的营养制剂与诊疗规范也已初成体系。

在70年代初期，营养支持重在维持病人的氮平衡，保持瘦肉体。随着研究的深入，人们发现，危重症患者的机体分解与合成代谢同时存在，不同患者、不同病症之间仅仅是不平衡程度上有所差异而已，过高的营养和营养不良一样，可对机体产生一系列的不良反应。尝试给予危重症患者强化营养支持并不能阻止严重分解代谢时体内蛋白质的大量丢失，不能逆转严重的负氮平衡。所谓的静脉高营养一词已经被弃用。危重病患者这种对外源性营养产生不应性，使营养支持的难度为之加大，是当前危重病治疗中需要克服的难点。

肠外与肠内是营养治疗的两大途径。如何在危重症患者中的使用，还存在较大的争论。在20世纪70年代肠外营养的发展较快，但在80年代末与90年代，对应激病人肠道功能的认识有所更新，发现在应激状态时肠粘膜屏障功能因血供减少，氧耗增加与营养不足而发生障碍，导致肠道内细菌的毒素外移至肠道外进入血流与淋巴系统中，参与机体多器官功能障碍综合症的发生，改变了以往“应激病人肠道是处于静息状态”的观点，转向认为“肠道是应激时中心器官之一”，强调“肠道能安全使用时，使用它”，借以维护肠粘膜功能。进入21世纪后，在以往研究的基础上，人们逐渐形成共识：肠内营养与肠外营养有着相辅相成的作用。当肠道无消化吸收功能时，肠外营养是主要的供给途径。而从维护肠粘膜屏障，促进肠蠕动与门静脉循环，净化药物代谢以及含有的营养底物较全面等方面考虑，肠内营养优于肠外营养。因此，国际上应用肠外营养与肠内营养的比例已由80年代的8:2转变到当前的2:8。在围手术期应用营养支持，手术后并发症可下降10%，提高了危重病人的治愈率，缩短了住院日，有着很合理的价格效率比。

在危重病营养领域，在过去2年中最令人感兴趣的观点就是，建议将患者入ICU时血液中谷氨酰胺浓度作为预后预测指标，并将其作为补充谷氨酰胺治疗的适应证。有证据表明，在严重代谢性应激时，机体对谷氨酰胺的需要量增加，而日常食品中谷氨酰胺的含量并不够。ICU住院患者血浆谷氨酰胺浓度低是死亡的一个独立危险因素，这一发现具有里程碑意义，有助于理解缺乏谷氨酰胺对危重症患者的影响。近期一项前瞻性研究表明，住ICU超过5天的病人中，当谷氨酰胺补充治疗超过9天时，50%病人长期生存率得到改善。在另一项研究中，ICU中接受谷氨酰胺治疗的全身炎症反应综合征（SIRS）病人的院内感染率降低。此外，在急性胰腺炎患者中，谷氨酰胺补充治疗减少了肠外营养时间；在III度烧伤病人中，静脉补充谷氨酰胺联合肠内营养治疗，降低了感染率，特别是革兰阴性菌感染率。谷氨酰胺、精氨酸、ω3脂肪酸、核苷酸等具有营养和免疫功效的营养物质可能为临床带来双重有益的治疗效果：一方面促进细胞生长、蛋白质合成；另一方面,抑制炎症因子、减轻免疫抑制、增强免疫反应。由此提出“免疫营养(Immunutrition,IMN)”治疗的全新概念,目前已是临床营养领域的研究热点。

随着危重症患者疾病谱的变化，人们进一步认识到，除了传统的外科重症患者，一些不存在营养缺乏、甚至营养相对过剩的疾病，如糖尿病，高脂血症，心、肾功能衰竭等等疾病同样需要临床营养学干预。当基本功能单位细胞的营养代谢失衡时