麻醉工作质量控制表.docVIP

（共5页）麻醉工作质量控制记录年月

质控小组：

检查人员:

检查日期

检查项目

标准

检查情况

整改措施

麻醉科工作制度

1.严格执行各级各类人员职责，遵守各项规章制度，熟练无菌技术操作；

2参与术前访视和术前讨论

3.做好麻醉前各项准备

4。认真执行手术安全核查制度

5术前、术中、术后按照《四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范》严格执行

术前访视

1.麻醉前24小时访视

2.掌握病人第一手资料

3.向患者自我介绍，建立和谐医疗关系

4.签订麻醉同意书

5.开具麻醉前医嘱

6写好术前访视记录

麻醉前病例讨论

1对少见病例和重大、疑难及新开展的手术，由科主任主持进行

2.麻醉分级3级以上由主治医师或主任医师组织讨论，由手术相关人员参加

3根据麻醉前讨论意见，负责实施麻醉的医师进行全面的麻醉前准备

4对危险较大或麻醉处理复杂的病例由主任签字，并组织实施麻醉

麻醉事故预防和报告

1建立医疗保证体系，严格执行各项规章制度

2定期检修麻醉器械和仪器，术前严格排查故障

3执行三级医师负责制，实行医师资格分级授权管理制度

4麻醉期间危重疑难病例，新开展的重大手术、新技术、新方法、新药物的使用，必须经科主任同意，按预定方案实施

5麻醉医师在工作中遇到困难，应及时请示上级医师

6麻醉期间坚守岗位，集中精力密切观察病情变化，及时正确处理术中病情变化

7严格执行各项核心制度，严防医疗差错事故

8发生医疗事故或差错、麻醉意外和严重并发症，均应在全科进行讨论，并上报医务科

麻醉期间术中管理

1麻醉医师在实施麻醉期间坚守岗位，应严密观测病人生命体征变化

2持续的评估病员呼吸和循环功能，用药达到个体化、量化，防范术中知晓

3监测病员意识、镇痛状态、肌松状态、体温及尿量

4根据手术需要调整麻醉深度，为手术提供条件

5麻醉期间按时认真、真实客观做好麻醉记录

6术中意外或（和）险情，应向上级医师和科主任报告，并请求协助处理

麻醉后管理

1根据麻醉方式和病人苏醒情况，决定转运到麻醉恢复室或病房及ICU,严格执行《四川省综合医院麻醉管理规范》对术后病人的转运标准

2转运期间应由麻醉医师亲自护送确保病人生命安全

3与主管医师进行病情交接

病人离开麻醉恢复室标准

1.病人恢复知觉和定向力全麻者需完全清醒，恢复知觉，能正确辨别时间和地点，能正确回答问题。

2.呼吸功能稳定呼吸道通畅，呼吸交换量满意，无呕吐及误吸危险。

3.循环稳定面色红润，无紫绀，血压、脉搏平稳，肌张力恢复正常。循环功能稳定。可转回病房。

4.如果术后循环和呼吸等生理功能有较长时间不稳定，或出现严重并发症，经外科医师和ICU医师商讨后继续在ICU治疗。

术后随访

1每例患者术后都应随访，首次随访24小时内进行

2对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察

3对术后镇痛泵进行观察，主要记录肢体感觉和运动状况，注意意识和呼吸状况和穿刺点有无感染

麻醉医师交接班

1保证病人安全的情况下进行交接

2重大及疑难手术不应交接

3交班双方必须在病人床旁进行交接，并注明交班时间，双方签字

4如果交接班一方认为交班会影响病人安全则不应交班

5午餐或晚餐期间两位医师不能同时离开手术间吃饭

手术安全核查

1具有职业资质的手术医师、麻醉医师、手术室护士三方在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查

2手术患者均应佩戴腕带，以便识别身份3安全核查由手术医生或麻醉医师主持，三方共同执行并填写《手术安全核查表》

麻醉药品管理

1麻醉药品实行“五专管理”

2开具麻醉药品专用处方书写完整，字迹清晰等

3写明患者一般情况、身份证号、病历号、诊断、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名

4定期清点防止药品变质

麻醉科会诊

1参与院内外会诊一般由主治医师或住院总担任

2急会诊由值班人员担任，随请随到，如有困难向上级医师请示

3本科不能处理的疑难病例，由科主任提出，由医务科组织相关科室讨论

4外出会诊需经医务科同意

5因病情或术前准备不足，应由主治医师以上会诊同意

6会诊意见应记入病历

麻醉科器械消毒

1由专人负责麻醉器械的清洗消毒保管

2一次性使用物品按医院感染管理要求处理

3重复使用的物品应按院感要求进行处理

4传染病患者使用的器械应按特殊消毒办法处理，定期消毒并做细菌监测

麻醉科设备管理

1由麻醉护士专职管理

2对医疗器械必须熟悉性能严格按操作规程使用

3定期检修保持性能完好

4如有故障应及时上报总务科维修

5麻醉设备使用后应消毒处理后归还原处

6做好设备运行记录

麻醉科质量月控;

对存在问题每月进行整改

1对全月麻醉病例优良率进行统计

2对麻醉急救物品完好率