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局部进展期中低位直肠癌综合治疗焦点问题

【摘要】新辅助放化疗联合全直肠系切除手术已成为局部进展期中低位直肠癌

的标准治疗方式。随着综合治疗理念的进步、外科技术的提高，尤其是直肠癌病

人对于生存质量要求的提高，免疫治疗、等待观察策略以及经肛全直肠系切除

手术等，逐渐成为进展期中低位直肠癌治疗领域的焦点问题。基于这些新理念、

新方法、新技术的临床研究和实践，越来越多的局部进展期中低位直肠癌病人通

过术前治疗达到肿瘤学降期甚至肿瘤完全缓解，保留直肠而免于手术、根治性保

肛手术的机会。进一步推动了局部进展期中低位直肠癌诊疗模式向个体化、精准

化方向发展。

【关键词】局部进展期直肠癌；新辅助免疫治疗；等待观察；经肛全直肠系切

除

根据最新的癌症统计数据，结直肠癌在我国恶性肿瘤中发病率排第2位，2

022年估算新发病例数＞59万［1］。根据中国结直肠癌手术病例登记数据库(C

hineseColorectalCancerSurgeryDatabase,CCCD)2022年度报告，共纳入

73个中心83063例结直肠癌手术病例，直肠癌手术占57.6%,中低位直肠癌手术

在所有直肠癌手术中占比＞85%；直肠癌保肛手术的比例由2019年的78.8%升高

至2022年的84.4%［2］。中低位直肠癌由于其解剖位置的特殊性，治疗上存在

一些挑战和热点问题，但以外科手术为核心的综合治疗仍然是进展期中低位直肠

癌的标准治疗策略。目前，新辅助放化疗联合全直肠系切除(totalmesorec

taiexcision,TME)已成为局部进展期中低位直肠癌的标准治疗方式，TME手

术的核心是沿解剖层面将直肠及系整体切除，以降低直肠癌病人术后局部复发

率[3]。在此基础上，随着病人对于生存质量要求的提高，新辅助免疫治疗模

式优化、等待观察(watchandwait)策略、经肛全直肠系切除(transanal

totalmesorectalexcision,taTME)手术等问题逐渐成为直肠癌综合治疗中的

焦点问题。这些新理念推动了直肠癌诊疗模式的改变,也提高了个体化诊疗水平。

本文结合最新文献和笔者中心经验，对局部进展期中低位直肠癌综合治疗过程中

的上述焦点问题进行阐述。

1新辅助免疫治疗模式的优化：

术前放化疗联合免疫治疗目前，新辅助放化疗联合TME手术是治疗局部进展

期直肠癌的标准方案，不仅可以提高保肛率和R0切除率，也可降低局部复发率

[2]o然而，新辅助放化疗病人的病理完全缓解(pathologiccompleterespon

se,pCR)率仅为仍有待提高[4-5]。既往研究结果表明，免疫治疗

可显著延长多种恶性肿瘤病人的生存，尤其是错配修复功能缺陷(dMMR)/微卫

星高度不稳定(MSI-H)型肿瘤病人，而对于错配修复功能完整(pMMR)/微卫星

稳定(MSS)型肿瘤病人，其对免疫治疗不敏感，而放疗可以提高肿瘤的抗原释

放和免疫效应细胞的招募，故可将免疫治疗与放化疗联合应用，发挥协同抗肿瘤

的作用[6]o

因此，近年来免疫治疗被逐步应用于局部进展期直肠癌的新辅助治疗中。例

如，VOLTAGE研究结果发现，接受新辅助放化疗序贯5个周期纳武利尤单抗治疗

的局部进展期中低位直肠癌病人的pCR率可达30%[7]o国内一项短程放疗序

贯卡瑞利珠单抗联合CAP0X(卡培他滨+奥沙利伯)化疗的新辅助治疗单臂II期

临床研究(国际临床研究clinicaltrials.gov注册号：NC中，接受

手术的27例病人pCR率达48%[8]o笔者单位于2021年初牵头开展了一项前

瞻性、II期多中心队列研究（国际临床研究clinicaltrials.gov注册号：NCT0

4911517）,探讨长程放化疗联合免疫治疗作为局部进展期直肠癌病人新辅助治

疗方案的安全性和有效性。共纳入7家医学中心的50例中低位直肠癌病人，其

中46例接受TME手术治疗，最终20例病人获得pCR,术后病理检查结果显示，

经新辅助放化疗联合免疫治疗后的肿瘤退缩分级0、1、2、3级比例分别为43.5%、

32.6%、19.6%、4.3%,客观缓解率为76.1%,在治疗期间均未出现疾病进展。按

照美国癌症联合委员会（AJCC）第8版TNM肿瘤分期标准，有35例（76.1%）病

人达到cT分期降期，28例（60.9%）达到cN分期降期。