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奎屯市医疗机构档案资料目录
序
材料名称份数页数备注
号
行政许可告知事项
一、为降低申请人申请设置社会医疗机构的风险，减少申请人不
必要的损失，社会医疗机构设置的行政许可事项实行告知承诺制。
二、申请人申请设置社会医疗机构必须符合行政许可条件。申请
人应保证所提交的文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。如
经查实，申请人提供虚假材料或者隐瞒有关情况的，行政许可实施机
关有权不予受理或不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。
三、医疗机构选址必须符合《医疗机构设置规划》，其场所必须
为合法建筑或规划医疗用地，并应提供相关的合法证明。
四、申请人必须与行政许可实施机关签订申请设置医疗机构告知
承诺书，并履行承诺书中确定的义务。申请人如不兑现承诺，行政许
可决定机关有权依法不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。
五、申请人在兑现承诺并取得行政许可决定机关核发的《设置医
疗机构批准书》后，方可开展医疗机构的筹建。未取得《设置医疗机
构批准书》，不得从事医疗机构的筹建活动（包括医疗用房的装修、
医疗设备的购买、医务人员的聘用及非法开展医疗活动等）。
六、如要变更《设置医疗机构批准书》中核准的医疗机构的主要
负责人、类别、规模、选址和诊疗科目等，必须重新申请设置社会医
疗机构。
七、对未取得《设置医疗机构批准书》擅自开展筹建活动的申请
人，行政许可决定机关有权根据有关法律法规及申请人的承诺对申请
人予以查处。
奎屯市卫生局
医疗机构设置申请收件表
提交人：联系电话：收件人：收件时间：年月日
序号提交材料清单份数备注
1设置医疗机构申请书
2申办社会医疗机构可行性分析报告
2.1设置单位（人）基本情况
2.2拟设医疗机构主要负责人基本情况
2.3拟设医疗机构基本情况
2.4医疗机构诊疗科目申请表
2.5拟聘人员情况总表
2.6拟配置仪器设备情况
2.7选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析
2.8所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾
病患病率
2.9服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造
成的影响
2.10污水污物处理方案
2.11通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况
2.12资信证明
2.13资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）、投
资预算
2.14选址建筑平面图、科室设置平面图
2.15联合办医合同
2.16卫生行政部门受理意见
3合法的房屋或用地产权证明或房屋租赁意向书
4申请人承诺书
4.1申请人设置医疗机构具体承诺附表一
4.2申请人设置医疗机构具体承诺附表二
5医疗机构名称申请核定表
注：此件一式两份，提交人和收件人各一份，以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，
本机关将在五个工作日内予以告知。
奎屯市卫生局
设置医疗机构申请书
被申请机关：
设置单位(人)：
地址：
类别：
名称：
申选址：
请所有制形式：
核床位(牙椅)：
定服务对象：
内诊疗科目：
容
投资总额：
注册资金(资本)：
其他：
提交文件目录：
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（2）
（3）
（4）
（5）
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