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发热病例讨论主讲人:xxx204X
目录01病例介绍02检查与诊断03治疗CONTENTS
01病例介绍
主诉:发热、咳嗽5天。患者中年男性,摩托车出租司机,47岁,于2023-2-2509点26分入院。病例介绍
病例介绍起病来,患者精神、食纳、睡眠欠佳,大小便可。患者5天前受凉后出现发热、咳嗽,Tmax不详,无畏寒、寒战、抽搐,发热无明显时间段区分,有阵发性连声咳,较剧,有白色脓痰,偶为黄白色,无血丝及特殊臭味,量较多,伴有头痛,无头晕、恶心、呕吐,当地诊所输液治疗2天(具体不详)后仍有反复发热,无盗汗,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿,无恶心、呕吐,无腹痛、腹胀,后在我院门诊行相关检查,继续输液治疗3天(阿莫西林克拉维酸钾1.2gbid+炎琥宁160mgqd),仍有反复发热,为求进一步诊治遂入住我科住院治疗。
病例介绍既往史:既往有“慢性支气管炎”病史,无药物及食物过敏史。个人史:吸烟10年,每天约1包,无饮酒史,无毒物及疫水接触史,近期无家禽接触史。
02检查与诊断
T37.6℃,P101次/分,R24次/分,BP110/71mmHg,神清,睑结膜稍充血,巩膜轻微黄染,口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大,颈软,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音,心腹(-),双下肢无水肿,四肢肌力、肌张力可,病理征(-)。入院体格检查
辅助检查胸片:两肺纹理稍多(DR号:243249);血常规:WBC10.75x10^9/L,N68.9%,PLT402x10^9/L;超敏C反应蛋白:15.6mg/l;甲型/乙型流感病毒抗原检测(-);H7N9抗原检测(-)。
入院诊断发热查因:感染性发热:细菌性?病毒性?结核?非感染性发热慢性支气管炎急性发作肝功能异常?
2023-2-25日心电图示正常心电图。腹部及心脏彩超示:脂肪肝声像,左室舒张功能减退。胸部CT示:考虑右中肺炎症,建议抗炎后复查;血气分析大致正常;入院辅助检查2023-2-26日查粪便常规及隐血试验、ESR、结核杆菌抗体、尿沉渣、凝血常规、肾功能、血常规、输血常规未见明显异常。肺炎支原体试验(-)肝功能:谷草转氨酶63.00U/L↑、谷丙转氨酶142.00U/L↑;C-反应蛋白9.93mg/L↑,降钙素原1.57ng/ml↑;电解质:钠测定133.10mmol/L↓、氯测定93.20mmol/L↓,
2023-2-27诊断1社区获得性肺炎3肝功能损害2慢性支气管炎急性发作
2023-2-27纤支镜检查示支气管粘膜炎症。2023-2-28两次痰培养示(-)辅助检查2023-3-01颅脑+颈椎MRI:1.颅脑MRI平扫目前未见明显异常,2.双侧筛窦炎,3.C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出,4.颈椎退行性改变。
2023-3-2复查红细胞沉降率(ESR)48.00mm/h↑,血常规:中性粒细胞数8.81×10^9/L↑、中性粒细胞比率79.14%↑、血小板508.10×10^9/L↑、白细胞11.13×10^9/L↑降钙素原1.04ng/ml↑,肝功能常规:谷草转氨酶58.00U/L↑、谷丙转氨酶96.00U/L↑电解质常规(加AB)(静脉血):钠测定132.80mmol/L↓、氯测定96.10mmol/L↓。辅助检查2023-3-3复查心肌酶:乳酸脱氢酶336.00U/L↑、C-反应蛋白8.63mg/L↑,红细胞沉降率(ESR)48.00mm/h↑,电解质常规(加AB)(静脉血):钠测定134.90mmol/L↓,肾功能、免疫全套无异常。肥达氏反应待追踪。
辅助检查2023-3-3复查心肌酶:乳酸脱氢酶336.00U/L↑、C-反应蛋白8.63mg/L↑,红细胞沉降率(ESR)48.00mm/h↑,电解质常规(加AB)(静脉血):钠测定134.90mmol/L↓,肾功能、免疫全套无异常。肥达氏反应待追踪。
03治疗
2023-2-25头孢哌酮舒巴坦钠1.5g+0.9%NS100mlbid至03-03改左氧氟沙星0.6g阿奇霉素0.5g+5%GS250mlQd至03-02停用氨溴索30mg+0.9%NS100mlbid氨茶碱注射液0.25g+5%GS250mlQdqd还原性谷胱甘肽注射液1.8g+0.9%NS100mlQd2023-3-2至3-3甘露醇注射液125mlivgtt诊断患者入院经治疗后2023年2月25日、26日未出现发热,27日下午最高38.5℃,28日未发热,3月1日晚至2日清晨最高38.5℃,2023年3月
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