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疑难病例讨论记录
时间：2016.10.
地点：医生办公室
参加人员：科室主任##副主任医师、副主任医师##X、科室副主
任##X主治医师、##X住院医师、##住院医师、##X住院医师与其他
医师、进修医师、护士长与责任护士.
目的：确定后期的治疗方案.
主持人：科室主任##副主任医师
病例报告人：##X医师
病例简要：患者##X男78岁,主因主因反复腰骶部酸痛伴双下肢麻木胀
痛10年,再发加重1周周门诊以门诊以腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症收住我科.入院症见：
腰骶与双髋部酸痛不适伴双下肢麻木胀痛与肛门会阴部坠胀疼痛,腿
膝乏力,劳累更甚,卧则痛减,咽干口渴,面色潮红,倦怠乏力,无头晕、
头痛,无咳嗽、咳痰、喘息,无心慌、胸闷,无潮热、盗汗,纳眠差,小
便无力,大便干结.查：一般情况可,各项生命体征平稳,心肺腹查体
〔-〕,BP：120/76mmHg,神经系统检查：生理反射存在,病理反射未引
出.专科检查：腰椎侧弯,活动受限,活动度〔前屈30°,后伸15°,左
右侧弯15°,左右旋转30°〕,双侧腰肌紧X,L3-S1棘间棘旁压痛,椎体
无叩击痛,挺腹试验〔+〕,右下肢直腿抬高试验〔+〕,加强试验〔+〕,
左下肢直腿抬高试验与加强试验〔+〕,双侧屈膝屈髋试验〔+〕,双侧
跟臀试验〔-〕,双双侧侧字试验〔+〕,骨盆分离和挤压试验〔-〕,双
侧足趾背伸试验〔-〕,双侧下肢肌力Ⅴ,无明显肌肉萎缩.腰部疼痛视
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觉模拟评分法〔VAS〕：为7分.
既往史：既往患者有既往史：既往患者有高血压高血压病史36年,最高时达BP200/110mmHg,
长期服用长期服用苯磺酸左旋氨氯地平苯磺酸左旋氨氯地平厄贝沙坦片厄贝沙坦片现血压控制可；既往
患者有患者有糖尿病糖尿病病史18年,最高血糖：16mmol/L,长期皮下注射长期皮下注射甘精
胰岛素胰岛素个单位,现血糖控制可；既往患者有现血糖控制可；既往患者有高脂血症高脂血症病史18年,
血脂最高时TG4.0mmol/L↑长期服用↑长期服用阿托伐他汀阿托伐他汀现血脂控制可；
患者于2年前突发年前突发脑梗塞脑梗塞在##市第一人民医院住院治疗〔具体不详〕,
后病情好转,现未诉特殊不适.
辅助检查：颅脑与腰椎核磁共振示：1、双侧基底节、放射冠、半卵
圆中心多发缺血、腔隙性梗塞,脑萎缩.2、腰4椎体陈旧性压缩性骨
折.3、腰椎骨质增生,椎间盘退行性变,腰3∕4、4∕5椎间盘突出,黄
韧带肥厚.4、骶管小囊肿.骨密度测定示：重度骨质疏松.胸腰段正侧
位片示：1、T8、9与L3、4椎体骨质增生征象.2、右中腹部类圆形高
密度影,多考虑钙化灶,必要时建议进一步检查.
目前诊断：
中医诊断：腰痛病
证型：肝肾阴虚
西医诊断：1、腰椎间盘突出症〔急性期〕
2、马尾神经综合症
3、脑梗塞后遗症期
4、高血压病3级,极高危组
5、2型糖尿病
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6、高脂血症
7、脑萎缩
8、腰4椎体陈旧性压缩性骨折
9、前列腺增生
10、重度骨质疏松
11、右肾囊肿
12、混合痔
入院后行针灸、推拿,拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍等对症治疗.
现患者仍觉腰骶与双髋部酸痛不适伴双下肢麻木胀痛与肛门会阴部
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