胆囊炎及上行性胆管炎2024知识更新.pptx

急性结石性胆囊炎

和上行性胆管炎;HIDA（羟基乙酸）扫描;上行性胆管炎诊断标准

确诊需要下列三类中至少各1项（2018年东京指南）：

1.全身炎症（任何1项）：

发热或寒颤

白细胞升高或降低

C反应蛋白10mg/L

2.胆汁淤积：

胆红素34uM

ALP、AST或ALT超过正常1.5倍；

3.胆总管扩张影像征象：

发现阻塞原因（结石或狭窄）。;急性胆囊炎诊断标准：

1.全身炎症（任何1项）：

发热或寒颤

白细胞升高或降低

C反应蛋白10mg/L

2.局部炎症：

Murphy’s征

右上腹疼痛、肿块或压痛；

3.胆囊炎影像改变;急性胆道感染病原菌;胆道感染经验性治疗

一、一般首选派拉西林/他唑巴坦：

可覆盖革兰氏阴性菌、肠球菌和厌氧菌；胆汁浓度高；获得性难辨梭菌风险低。

二、美平：

ESBL发生率高的医院，考虑使用美平经验性治疗

一般ESBL阳性率10-20%以上使用。

青霉素过敏时，派拉西林/他唑巴坦或美平一般也可以使用。

三、降阶梯：

一般是多种细菌感染，根据血液培养微生物缩小覆盖范围应当谨慎！

四、治疗期限：

引流后，抗生素治疗4-7天；

如果发现革兰氏阳性菌（肠球菌），抗生素应该延长至14天（可粘附瓣膜）。

感染源控制后（胆囊切除），治疗期限可以缩短。;上行性胆管炎的介入治疗

一、引流的重要性：

1.除梗阻非常关键，防止感染胆汁返回肝脏和血液。对控制感染性休克是必需的；

2.抗生素治疗效果好，液体复苏有效可不需要急诊手术，但病情严重或内科治疗效果不好，需要尽快引流。

二、ERCP：

1.ERCP是首选引流方法，成功率90%;

2.ERCP可取出结石，同时保持胆管开放（括约肌切开和/或支架置入）；

3.脓毒症时行ERCP需要气管插管，因为操作需要俯卧位，不利于监测通气

特别严重患者应立即复苏和气管插管，稳定后立即ERCP.

三、经皮经肝胆道穿刺：

1.主要操作：

放射引导下经皮进入胆道系统；清除结石；可置入支架，放置引流管；

2.经皮经肝胆道穿刺一般是二线引流方法。ERCP不可能时才进行。;急诊胆囊炎手术

脓毒症时很少手术，2018年东京指??建议有些脓毒症患者可早期手术。但需要有经验的手术医师。

急诊手术的适应症：

（1）气肿型胆囊炎

（2）坏疽性胆囊炎；

（3）穿孔性胆囊炎。;;经皮胆囊造口引流

1.利：胆囊减压、引流脓液；

2.弊：细菌可能漏入腹腔，不能手术患者可能只能引流；

3.禁忌症：大量腹水、间位结肠影响穿刺；

4.目前没有循证医学证据：

（1）一项RCT显示：高危胆囊炎时，胆囊造口与药物治疗相比没有优势；

（2）2020年国际急诊外科指南建议，保守治疗24-48h效果不佳时，可行胆囊造口引流；

5.可能合理治疗方法：

（1）首先积极脓毒症复苏（抗生素、升压药、补液等）；

（2）如果治疗效果好可继续内科治疗；

（3）如果病人持续恶化或治疗失败（1-2天没有改善），可经皮胆囊造口引流。;经皮胆囊造口引流失败

1.引流和内科治疗1-3天应该改善；

2.病情不改善可能有以下原因：

（1）坏疽性或气肿型胆囊炎；（慎重考虑经皮胆囊造口！）

（2）引流不畅或引流管位置不佳；

（3）肝脓肿；

（4）感染行门静脉血栓（门静脉炎）；

（5）合并胰腺炎或上行性胆管炎；;胆囊炎合并上行性胆管炎

一、胆囊炎合并上行性胆管炎：

1.罕见；

2.可能是胆总管近段结石阻塞，导致胆囊及胆道同时扩张。

二、治疗选择：

1.ERCP可能最理想（取石及胆总管支架置入）；

2.如果病情过重，不能耐受ERCP，经皮胆囊引流可能对二者都有减压作用。这种方法快捷有效，但不是根本治疗。

三、经皮经肝胆管造影：比经皮胆囊引流更复杂，但可取石及清扫胆总管）。;临床常见错误

1.没有反复检查超声漏诊，胆道感染会随时间变化！

2.不明原因革兰氏阴性菌血症患者，没有考虑上行性胆管炎

3.过度使用万古霉素！

4.过度使用经皮胆囊引流

5.上行性胆管炎没有及时使用ERCP，因为病情过重;急性胆道感染的主要新进展;2019年美国胃肠内镜指南：内镜在胆管结石评估和治疗中的作用

Recommendation1:Forpatientswithcholangitis,wesuggestERCPoverPTBD.(Conditionalrecommendation,Verylowqualityofevidence).

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Recommendation2:Fo