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工程价款月支付汇总表

([]月总号)

合同名称：合同编号：

致：(监理机构)

我方今申报年月支付工程价款，月总支付金额为(大写) (小写)，请贵方审核。

工程或费用名称

本期前累计完成金额(元)

本期申请金额(元)

本期末累计完成金额(元)

备注

应支付金额

合同单价项目

合同合价项目

合同新增项目

计日工项目

材料预付款

索赔项目

价格调整

延期付款利息

其他

应支付金额合计

扣除金额

工程预付款

材料预付款

保留金

违约赔偿

其他

扣除金额合计

月总支付金额：佰拾万仟佰拾元角分

承包人：(全称及盖章)项目经理：(签名)

日期：xx日

监理机构将另行签发审核意见。

监理机构：(全称及盖章)签收人：(签名)

日期：