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住院医师规范化培训病例讨论
篇一：住院医师规范化培训-病例讨论(统一版)
住院医师规范化培训
—疑难、典型病例讨论记录
篇二：住院医师规培病例分析实例
第一站第二部分：病例分析
(共20例)
1号题
男性，62岁，车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，
不能站立1．5小时。
1．5小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，
创口出血，不能站立行走，渐出现意识间断|生朦胧，急来
笔者单位急诊室。伤后无腹痛，元呼吸困难。未排二便。
查体：t37．9。c，pl20次／分，R28次／分，bp90／
50mmh9。意识尚清。骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外
侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规iiil口，
112
可见骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周围无污物。
右足背动脉搏动弱。胸腹部及其他部位体检，未见明显异常。
分析步骤：
1．初步诊断及诊断依据
(1)初步诊断：右股骨干开放性骨折失血性休克
(2)诊断依据：
1)车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立；
2)血压90／50mmh9；
3)右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧
可见长约igcm不规则创口，与骨折端相通，创口出血较多；
2．急诊处理：病人骨折合并休克应首先抢救休克
(1)建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、
输血。
(2)右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，大腿骨
折处夹板或石膏固定。
(3)急检右股骨干正侧位片(x线片所示)。
(4)急检腹部彩超，急检血常规+血型十凝血三项，急检
心电图(ecg)
(5)收入骨科病房进一步处理。
3．病房处理
(1)继续输血、输液抗休克治疗。
(2)做急诊手术前常规准备。
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(3)休克抢救成功后，急诊全身麻醉下行清创、骨折复
位内固定术。内固定材料可根据需要选择钢板或带锁髓内钉。
4．术后处理
(1)常规用药(抗生素预防感染)
(2)其他用药(促进骨折愈合药物、改善循环药物等)
(3)复查右股骨干正位片(含一侧关节)
(4)指导病人康复锻炼。
2号题
女性，37岁。右乳房痛2年，月经前明显，10～14天，
月经后缓解。查体发现右乳房外上象限片状增厚，未触及明
显局限性肿块。b超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，
腺体内并可见．多个无回声区。
评分要点：(总分22分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)
初步诊断为：乳腺囊性增生。
(二)诊断依据(6分)
(1)病史：周期性的乳房疼痛。2分
(2)体征：查体发现片状增厚，未触及局限性肿块。2分
(3)b超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内
并可见．多个无回声区。2分
二、鉴别诊断(4分)
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(1)急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部的红、肿、热、
痛和全身发热及乏力的表现。患者不属于急性乳腺炎的高发
人群，无乳房局部红肿及全身发热表现，不支持此诊断。
(2)乳腺癌：乳腺癌多可以发现局限的肿块，多无疼痛。
本患者的体格检查和b超检查均未发现肿块，不支持乳腺肿
瘤的存在。
三、进一步检查(4分)
钼靶x线检查：可以发现增生的腺体
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