医院医疗保险管理工作建设与策略研究.docx

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医院医疗保险管理工作建设与策略研究

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摘?要：基本医疗保障随着医疗改革的发展而进一步推进，医保呈现出人数多、覆盖范围广的特点，该背景下需要医院增强医保管理工作水平。本文从人员、管理、监督三个角度分析了医院医保管理现状，同时从管理体系、信息系统、和谐关系等角度出发，提出了医院医保管理工作建设策略，以供参考。

关键词：医院;医疗保险;管理工作;建设策略

近年来，国家加大了医保投入力度，政策上也多有倾斜，提高了报销率，以满足人们就医需要。这就直接导致了我国医保费用呈现逐渐上升的现象，给管理带来了诸多压力。为了更好地服务真正有需求的人们，排除不合理问题，缓解管理压力，有必要分析管理现状，提出有效的建设策略。

一、医疗保险管理工作现状

（一）人员现状

对医保政策的了解程度会影响医务人员服务质量。实际工作中，医务人员由于任务繁多，大量时间花费在完成本职工作中，少有时间与精力去了解当地医保政策。而医保政策在医务人员学生时代也较少涉及。这一方面导致医务人员对医保政策重视不够;另一方面导致医务人员自主学习医保政策的能力较低。综上，医务人员准确获悉医保政策有难度，降低了其服务的有效性。此外，还存在部分医务人员缺少管理费用的积极主动性，该现象部分存在于临床医生群体中，其受到部门管理与“灰色利益”的诱导，存在用药、检查等不合理问题，其道德素质、职业素养有待提升。

（二）管理现状

医保管理涉及诸多因素，复杂程度高，管理难度大。现阶段，看病难、贵仍是国民就医需要解决的主要问题。基于此，政府不断提升医疗保障水平，诸多资金投入到医疗事业中，现已实现了医疗保险全覆盖。同时，为了切实解决国民看病难题，国家还出台医疗改革政策，助益建设服务型医院，以保证政策切实落实。为了响应国家的号召，各大医院也在加强细化医保管理内容，以使医院管理职能充分发挥。但是也因医保覆盖面极大，各个地区医保政策差异大，例如，新农合、职工医保等，使得管理难度进一步提升。加之医保管理信息化水平较低，医保机构难以全面监督医院医疗行为，致使许多患者不能享受到医保福利，多次往返医院与医保机构，不仅增加了患者负担，也容易产生医患纠纷。因此，医保管理工作仍面临着巨大挑战。

（三）监督现状

医院方面缺少监督。医院医保部门缺少对医保费用的监督。医保部门工作内容主要是指导落实医保政策，检查费用是否合理，而缺少日常监督。且现存在医保工作失误惩处措施不够，导致医保总额管理效果不佳。加之医保监督制度的不健全，难以对“道德风险”进行有效抵御，致使医保住院费用居高不下。在执法方法、行政法规匮乏情况下，缺少法治的引领与保障，导致地方政策不协调、不适应，出现许多医保费用使用不合理、不规范问题，甚至还存在“骗保”、“套现”等乱象。此外，虽然我国《社会保险法》明文规定了骗保相应的罚则，但是何种行为属于骗保，尚未形成统一标准，不同部门对骗保的理解存在偏差。同时还存在刑事、行政、司法等衔接问题，不同部门边界模糊，对相关人员处理方式不确定。上述种种问题，共同形成了监督难题。

二、医疗保险管理工作建设策略

（一）构建医疗保险管理体系

第一，建设管理组织与制度。医院建立医保管理专门部门，临床科室同样负有联络职责，制定完善的制度，打通整个医院，使其内外、上下环环相扣，有效落实制度。结合相关政策，立足医院现有医保管理流程，细化各个环节，如就医环节、转诊环节、报销环节等，便利临床治疗，推进医保管理工作步入标准化。

第二，宣传与培训医保政策。向患者宣传医保政策，对医务人员培训医保政策，以持续学习促进提供有效服务。为医务人员建设学习平台，强化对医务人员的培训，并制定相应的考核方式，以保证医务人员对医保政策有所掌握。加大向患者宣传政策的力度，便于患者了解知识。

第三，改良与完善管理制度。加强对医院的管理有利于提高医院整体服务质量。规范医疗行为，处理好与患者、医保机构等的关系，为不同医疗项目制定标准，如诊疗内容、手术方式、病例书写等。

（二）建设医院医保信息系统

医院管理医保中绝不可忽视信息化系统的作用。医院可以在全面分析医保管理特点的情况下，完善已有信息系统，如开发医嘱系统、收费系统、识别系统等。可以聘请专业企业完善系统，提高系统运用率与覆盖面，保障管理工作透明度，为人们提供便捷服务。例如，某医院开发了针对患者就医的身份识别系统，分为普通门诊、慢性病、特殊门诊、医保自费四种，同时聘请专业企业研发了数据分析系统，用在临床分科管理中。信息系统便利了医院管理工作，提高了管理效率，同时也能够更好地控制医保费用使用、审批等。

（三）加强医护人员管理力度

用药方面提倡医生以开具医保药物为主，监督高费用药品。为了便于医生选择医保药品，可以结合信息化系统，将医保用药纳入其中，供医生检索，控制医生开立自费药物、昂贵药物的频率。此外，食药监局应采