遍访贫困村、贫困户调查表.docVIP

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贵州省领导干部遍访贫困户访谈问卷

市（州）县乡镇村组

访问者：姓名：单位：职务：

被访问者：姓名：性别：年龄：民族：

身份证号码：

一、家庭基本情况

（一）家庭成员基本情况

1、您家有几口人？

□1人□2人□3人□4人□5人及以上

2、您家有几个劳动力（16—60岁）？

□无□1人□2人□3人□4人及以上

3、家庭劳动力文化程度。

（1）未上学：□1人□2人及以上

（2）小学：□1人□2人及以上

（3）初中：□1人□2人及以上

（4）高中：□1人□2人及以上

（5）中职以上：□1人□2人及以上

4、您家有没有常年病人或残疾人？

□无□1人□2人□3人及以上

如有，主要是以下哪种病？（单选）：

□高血压（Ⅱ、Ⅲ期）□糖尿病□心脏病并发心功能不全

□脑血管病后遗症（有严重功能障碍）□慢性中、重度病毒性肝炎

□肝硬化□慢性肾炎□恶性肿瘤放化疗□白血病□□再生障碍性贫血

□类风湿性关节炎□系统性红斑狼疮□癫痫□精神障碍

□活动性结核病□脑出血及脑梗塞恢复期□慢性阻塞性肺气肿

□慢性溃疡性结肠炎□甲状腺功能减退□肝豆状核变性□帕金森氏病

□重症肌无力□器官移植抗排治疗□儿童两病（先心病、急性白血病）

□妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）□终末期肾病□重性精神病□耐多药肺结核

□艾滋病机会性感染□肺癌□食道癌□胃癌□结肠癌□直肠癌□慢性粒细胞白血病□急性心肌梗塞□脑梗死□血友病A□Ⅰ型糖尿病□甲亢□唇腭裂□地中海贫血□老年性白内障□儿童先天性尿道下裂□儿童苯丙酮尿症

5、您家里有几个孩子读书？

□无□1人□2人□3人□4人及以上

6、您家有几人在外打工？

□无□1人□2人□3人□4人及以上

（二）家庭收支基本情况

7、您家有多少耕地和林地（按群众表述的习惯亩填写）？

□5亩以下□5—10亩□10亩及以上

8、您家每年总收入大约多少（毛收入）？

□5000元以下□5000—10000元□10000—15000元

□15000元□20000元及以上

9、您家收入来源有哪些？（可多选）

（1）产业发展

□种植□养殖□加工

□缺资金□缺产业□缺技术□缺劳动力□缺致富办法

□交通不便□饮水困难□家庭成员患重病或残疾

□子女上学负担重□除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源□自然灾害或突发事件□其他

三、帮扶需求

25、您家希望得到哪些扶贫政策的支持？

（一）六个到村到户和六个小康建设

□干部结对帮扶□种植□养殖□乡村旅游□教育□培训□扶贫生态移民□农村危房改造□农村低保□新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助□安全饮水□提高通电质量□硬化串寨（户）道路□解决电话或宽带□村寨建设

（二）其他需求

□转移就业

就业方式：□城镇化□工业化□农业产业化（□山地高效农业、□农业产业园区、□参加合作社、□企业务工单选）□建筑建材业□交通运输业

□小额贴息贷款

资金需求：□5000元以下□5000—10000元□10000—30000元

□30000—50000元□50000元以上

□大病医疗保障救助政策（指标4选择一种病方可选择此项）

□其他

四、本户基本图片资料（电子版上传“贵州省精准扶贫信息平台”）

注：用手机拍摄房屋、厨房、圈、厕所，若无相片无法上传该资料