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贵州省领导干部遍访贫困户访谈问卷
市(州)县乡镇村组
访问者:姓名:单位:职务:
被访问者:姓名:性别:年龄:民族:
身份证号码:
一、家庭基本情况
(一)家庭成员基本情况
1、您家有几口人?
□1人□2人□3人□4人□5人及以上
2、您家有几个劳动力(16—60岁)?
□无□1人□2人□3人□4人及以上
3、家庭劳动力文化程度。
(1)未上学:□1人□2人及以上
(2)小学:□1人□2人及以上
(3)初中:□1人□2人及以上
(4)高中:□1人□2人及以上
(5)中职以上:□1人□2人及以上
4、您家有没有常年病人或残疾人?
□无□1人□2人□3人及以上
如有,主要是以下哪种病?(单选):
□高血压(Ⅱ、Ⅲ期)□糖尿病□心脏病并发心功能不全
□脑血管病后遗症(有严重功能障碍)□慢性中、重度病毒性肝炎
□肝硬化□慢性肾炎□恶性肿瘤放化疗□白血病□□再生障碍性贫血
□类风湿性关节炎□系统性红斑狼疮□癫痫□精神障碍
□活动性结核病□脑出血及脑梗塞恢复期□慢性阻塞性肺气肿
□慢性溃疡性结肠炎□甲状腺功能减退□肝豆状核变性□帕金森氏病
□重症肌无力□器官移植抗排治疗□儿童两病(先心病、急性白血病)
□妇女两癌(乳腺癌、宫颈癌)□终末期肾病□重性精神病□耐多药肺结核
□艾滋病机会性感染□肺癌□食道癌□胃癌□结肠癌□直肠癌□慢性粒细胞白血病□急性心肌梗塞□脑梗死□血友病A□Ⅰ型糖尿病□甲亢□唇腭裂□地中海贫血□老年性白内障□儿童先天性尿道下裂□儿童苯丙酮尿症
5、您家里有几个孩子读书?
□无□1人□2人□3人□4人及以上
6、您家有几人在外打工?
□无□1人□2人□3人□4人及以上
(二)家庭收支基本情况
7、您家有多少耕地和林地(按群众表述的习惯亩填写)?
□5亩以下□5—10亩□10亩及以上
8、您家每年总收入大约多少(毛收入)?
□5000元以下□5000—10000元□10000—15000元
□15000元□20000元及以上
9、您家收入来源有哪些?(可多选)
(1)产业发展
□种植□养殖□加工
□缺资金□缺产业□缺技术□缺劳动力□缺致富办法
□交通不便□饮水困难□家庭成员患重病或残疾
□子女上学负担重□除常规种植、养殖业外,没有其他收入来源□自然灾害或突发事件□其他
三、帮扶需求
25、您家希望得到哪些扶贫政策的支持?
(一)六个到村到户和六个小康建设
□干部结对帮扶□种植□养殖□乡村旅游□教育□培训□扶贫生态移民□农村危房改造□农村低保□新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助□安全饮水□提高通电质量□硬化串寨(户)道路□解决电话或宽带□村寨建设
(二)其他需求
□转移就业
就业方式:□城镇化□工业化□农业产业化(□山地高效农业、□农业产业园区、□参加合作社、□企业务工单选)□建筑建材业□交通运输业
□小额贴息贷款
资金需求:□5000元以下□5000—10000元□10000—30000元
□30000—50000元□50000元以上
□大病医疗保障救助政策(指标4选择一种病方可选择此项)
□其他
四、本户基本图片资料(电子版上传“贵州省精准扶贫信息平台”)
注:用手机拍摄房屋、厨房、圈、厕所,若无相片无法上传该资料
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