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PDCA在医院医保管理中的应用

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江茹王新虹张文娟曹云博宋厚斌

摘要：通过运用PDCA循环原理对医院管理中发现问题进行分析原因、解决问题的科学手段。本文主要以某三甲医院医保管理案例为例，剖析了PDCA在医院医保管理中应用的过程。

关键词：品管圈；医保；PDCA

：R197.3文献识别码：A：1001-828X（2018）018-0124-01

一、现状把握

2016年肿瘤化疗出院结算共2098例，其中按病种付费共结算了582例，结算率仅为27.74%。为了提高结算率，查找原因。抽取2016年度按病种付费100份未能结算病例进行原因分析，主要从费用超标准、政策未掌握、病情较复杂、系统不支持等四个因素进行原因分析，运用80/20定律，确定费用超标准和政策未掌握为两个主要原因，如表1所示。

目标设定：目标值=现况值+改善值=现况值+（100%-现况值）×改善重点×圈能力=27.74%+（100%-27.74%）×79%×82.86%=28.59%+38.57%=75.3%

改善幅度=（目标值一现况值）÷现况值×100%=（75.3%-27.74%）÷27.74%×100%=163.4%

通过公式推算出，单病种结算率应从27.74%提高到75.3%。

二、原因分析

通过现状分析得出“費用超标准”和“政策未掌握”为两个主要原因，并对这两个原因进一步分析，如图1、2所示。

制定《肿瘤患者按病种付费结算率低真因查检表》并发放问卷，通过对收回有效问卷分析，最终确定督查、考核落实不到位；考核方案不完善；宣教方式单一；信息系统无文字提醒为四个真因。

三、对策拟定与实施

确定“加大督查考核力度”、“完善医保考核方案”、“开展多样化医保宣教活动”、“完善信息系统提醒功能”为四个有效对策。

对策一：加大督查考核力度，对策内容：对全院科室发放《2017年改进医保管理工作征求意见表》并汇总征集意见；临床医生规范填写《单病种出径申报表》；实行按病种付费病种分段考核；每季度召开病历评析会。对策一实施后，调取了4月20日一8月20日40份肿瘤化疗病历，其中按病种付费结算25份病历，结算率提高到62.5%。

对策二：完善医保考核方案，对策内容：建立按病种付费工作领导小组；出台了《按病种付费考核的管理规定》；在原有文件基础上修订形成《按病种付费工作实施方案》；形成医保联络员工作制度。对策二实施后，调取了4月27日-8月27日肿瘤化疗病历40份，其中按病种付费结算28份病历，结算率提高到70%。

对策三：开展多样化医保宣教活动，对策内容：每年开展两次全院医保联络员和医保责任医师培训；对开展单病种的科室集中宣教；印发、修订医保政策宣传手册；建立医保联络员微信工作群、医院网站、单病种工作手册。对策三实施后，调取了5月12日-9月12日肿瘤化疗病历40份，其中按病种付费结算29份病历，结算率提高到72.5%。

对策四：完善信息系统提醒功能，对策内容：与信息处沟通协调，完善单病种查询统计软件；依据患者住院费用，弹出对话框提醒。对策四实施后，调取了4月20日-8月20日肿瘤化疗病历40份，其中按病种付费结算32份病历，结算率提高到77.5%。

四、效果确认

2017年9月15日-10月15日再次对肿瘤患者按病种付费结算情况进行评估，共抽查100份肿瘤患者病例，其中按病种付费结算82例，结算率为82%。

进步率=（改善后一改善前）/改善前。100%=（82%-27.74%）/27.74%*100%=195%

目标达成率=（改善后一改善前），（目标值-改善前）*100%=（82%-27.74%）/（75.3%-27.74%）*100%=114%

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-全文完-