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上海医保和卫生事业改革进程分析与评价

上海的医疗卫生改革是根据中央制定的方针策略进行的。20世纪90年代以来，为加强医保

费用管理，控制医疗费用的不合理增长，努力确保医保基金收支平衡，上海市对城镇职工医

疗保险制度进行了一系列的改革，陆续推出了职工住院保险与退休职工的门诊保险。而国务

院有关机构从1999年开始全面推进城镇职工医疗保险，发布了《中共中央、国务院关于卫

生改革与发展的决定》，基本内容是决定在建立城镇职工基本医疗保险制度的同时，进行城

镇医药卫生体制改革，让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务。2000年2月，根据此

改革方针，国务院办公厅出台了13个配套文件，涉及药品市场、医院管理、卫生资源配

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置、社区医疗服务、卫生监督等方面。2000年7月，国务院办公厅在上海召开三项改革工

作会议，同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革，实

现用比较低廉的费用为广大人民群众提供比较优质的医疗服务。在此大背景下，2000年上

海市公布了新的城镇职工医疗保险办法，正式引入个人账户与附加保险账户，允许参保人员

在全市900多家医保定点的医疗机构就医或配药。上海广大职工的医疗保障得到了提高，特

别是退休职工。之后的每一年，上海市医保局及相关政府都会出台一系列的政策进一步完善

医疗改革的内容，以期在控制医疗费用增长过快的情况下，为广大人民谋福利。本文将集中

于在此之后的上海医疗保险改革具体政策和措施分析。

一医保对医院的控制

医疗保险对医院的支付是通过付费制度的设计进行的，原来的按服务付费制度最容易造成医

院诱导需求和病人道德风险，从而成为医疗费用上涨的一个诱因。上海的医疗保险制度改革

在费用支付方法上进行了一些尝试。

（一）医院医疗保险费用的总额控制

由于医疗保险与医疗服务及制度的特殊性，提供医疗服务的医生与医院（供方）和需要医疗

服务的病人或投保人（需方）存在信息不对称，在供方（医院和医生）容易产生诱导需求、

过度服务等现象；在需方，容易产生过度使用医疗服务资源的倾向。从各国的医疗改革经验

来看，对于支付模式的改革处于核心地位，可以有效控制医疗服务费用的增长。从2002年

开始的总额控制支付办法改变了过去“按服务付费”的支付模式，根据前一年各医疗机构的

医保费用支出情况，核定当年各医疗机构的费用总额。具体的政策内容变化如表1所示：

表12002年以来上海市医疗支付模式的变化

续表1

（二）单病种付费制度

由于按总额付费容易造成对病人的服务数量和质量的忽视，出现年初争抢病人，提高均次费

用；年底推诿病人，降低均次费用，提供服务不足的后果，因此，单纯的总额付费或许能够

控制医疗费用，但是可能会以降低服务质量、令病人不满意为代价。微观层面上对于总额预

算的补充手段是必要的，具体做法是实行按月拨付、按季考核、年终结算、风险分担的办

法；而与住院的部分疾病实行按照病种付费的方式。2004年上海市医保局开始尝试多种付

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费制度，试点病种范围按照疾病诊断与治疗方式相结合的方法进行界定和分类，试点病种为

9种常见住院病例：顺产、剖腹产、阑尾炎+阑尾切除术、胆囊结石伴胆囊炎+经腹胆囊切除

术、胆囊结石伴胆囊炎+腹腔镜胆囊切除术、甲状腺良性肿瘤+甲状腺切除术、子宫肌瘤+子

宫全切术、乳房良性肿瘤+病损切除术、白内障+人工晶体植入术。试点病种费用标准采用住

院次均医疗费用，即一次住院的医保支付、自付和分类自付费用合计值，根据二、三级医保

定点医疗机构相应病种住院医疗费用现状调查结果的平均水平确定。全市二、三级医保定点

医疗机构（已实施住院费用按床日付费的精神病专科防治机构除外）为试点医院。

比单病种付费更系统和先进的诊断相关人群组付费方法（DRG）目前在世界范围内得到了广

泛的使用，中国也在一些城市进行了试点，取得了一定的成绩。因为DRG能够顺利实行的条

件是病种界限明确，这样可以控制供方的诱导需求，但是有一点医院与病人之间无法解决的

信息不对称，服务提供者可以改变这个前提，在这样的情况下，可能会出现以下情形：

（1）在诊断界限不明确时，可能产生提升疾病诊断问题；（2）在同一病种不同病情可能按

一个