冠心病I期康复治疗.docx

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冠心病I期康复治疗

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R541.4A1672-5085(2010)30-0114-02

一、康复治疗原理

通过适当活动，减少或消除绝对卧床休息所带来的不利影响这些不利影响包括:

(1)血容量减少，每搏量和心输出量降低，代偿性心率加快。

(2)回心血量增加，心脏前负荷增大，心脏射血阻力相对增高，心肌耗氧量相对增加。

(3)血流较缓慢，血液黏滞性相对增加，增加发生静脉血栓和栓塞的机会。

(4)横膈活动降低，通气及换气功能障碍排痰功能障碍，容易发生肺炎和肺栓塞等合并症。

(5)运动耐力降低，最大吸氧量每天降低约0.9%。

(6)胰岛素受体敏感性降低，葡萄糖耐量降低。

(7)患者恐惧和焦虑情绪增加，肾上腺皮质激素分泌增高。

二、适应证

患者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静HR＜ll0min，无心衰、严重心律失常和心源性休克，血压基本正常，体温正常。

三、禁忌证

不稳定性心绞痛血流动力学不稳定，包括血压异常，严重心律失常，心衰或心源性休克严重合并症，包括体温超过38℃，急性心肌炎或心包炎，未控制的糖尿病，新近的血栓或栓塞手术切口异常，出现新的心电图心肌缺血改变，患者不理解或不合作康复治疗。

四、康复治疗目标

低水平运动实验阴性，可以按正常节奏连续行走l00～200m或上下1～2层楼而无症状和体征。运动能力达到2～3METS，能够适应家庭生活，使患者理解冠心病的危险因素及注意事项，在心理上适应疾病的发作和处理生活中的相关问题。

五、康复治疗方案

以循序渐进地增加活动量为原则，生命体征一旦稳定，无合并症时即可开始。康复治疗方案很多.其基本原则是根据患者的自我感觉，尽量进行可以耐受的日常活动。康复治疗普遍采用团队合作模式，即由心脏科医师、康复科医师、康复治疗师(物理治疗、作业治疗、心理治疗等)、护士、营养师等共同工作，帮助:指在他人帮助下完成独立:指患者独立完成。

1.床上活动

活动一般从床上的肢体活动开始，包括呼吸训练。肢体活动一般从远端肢体的小关节活动开始，从不抗阻引力的活动开始，强调活动时呼吸自然、平稳，没有任何憋气和用力的现象。在不抗阻运动没有问题的情况下，可以逐步开始抗阻活动。抗阻活动可以采用捏气球、皮球，或拉皮筋等，一般不需要专用器械。徒手体操十分有效。吃饭，洗脸、刷牙、穿衣等日常生活活动可以早期进行。

2.呼吸训练

呼吸训练主要指腹式呼吸。腹式呼吸的要点是在吸气时腹部浮起，让膈肌尽量下降，呼气时腹部收缩，把肺的气体尽量排出。呼气与吸气之间要均匀连贯，可以比较缓慢，但是可憋气。

3.坐位训练

坐位是重要的康复起始点，应该从第一天开始。开始坐时可以有依托，如把枕头或被子放在背后，或将床头抬高。有依托坐的能量消耗与卧位相同，但是由于上身直立体位使回心血量减少，同时射血阻力降低，心脏负荷实际上低于卧位。在有依托坐适应之后，患者可以逐步过渡到无依托独立坐。

4.步行训练

步行训练从床边站立开始，以先克服体位性低血压。在站立无问题之后，开始床边步行，以便在疲劳或不适时能够及时上床休息。此阶段开始时最好进行若干次心电监护活动。此阶段患者的活动范围明显增大，因此监护需要加强。要特别避免上肢高于心脏水平的活动，如患者自己手举盐水瓶上厕所，此类活动有心脏负荷增加巨大，常是诱发意外的原因。

5.大便

患者大便务必保持通畅，卧位大便时由于臀部位置提高，回心血量增加，使心脏负荷增加，同时由于排便时必须克服体位所成的重力，所以需要额外的用力，因此卧位大便对冠心病患者不利:而在床边放置简易的坐便器，让患者坐位大便，其心脏负荷和能量消耗均小于卧床大便，也比较容易排便，因此应该尽早让患者坐位大便，但是禁忌蹲位大便或在大便时过分用力。如果出现便秘，应该使用通便剂。患者有腹泻也需要注意严密观察，因为过分的肠道活动可以诱发迷走反射，导致心律失常或心电不稳。

6.上楼

上下楼的活动是保证患者出院后在家庭活动安全的重要环节。下楼的运动负荷不大，而上楼的运动负荷主要取决于上楼的速度。必须保持非常缓慢的上楼速度，一般每上一级需要稍微休息片刻以保持呼吸平稳、没有任何症状。

7.心理康复与常识宣教

此阶段心理治疗和冠心病常识的宣教是常规内容，患者在急性发病后，往往有显著的焦虑和恐惧感。护士和康复治疗师必须安排对患者的医学常识教育，使其理解冠心病的发病特点，注意事项和预防再次发作的方法。特别强调戒烟、低脂低盐饮食、规律的生活、个性修养等。

8.康复方案调整与监护

如果患者在训练过程中没有不良反应，运动或活动时HR增加＜10min，次日训练可以进入下一阶段；运动中HR增加在20/min左右，则需要继续同一级别的运动；HR增超过20/min或出现任何不良反应，则应退回到前一阶段运动，甚至暂停运动训练。

为保证活动的安全性，可在医学或心电监护下开始所有的新活动。在无