自评报告及评审申请.pdfVIP

三、评审申请表

1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?

■是□否

2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：

安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)

■自评扣分项目汇总表

3.企业自评得分：XXX

4.企业自评结论：

通过自评小组人员对公司安全生产标准化运行情况的全面检查评价，

我公司总体的安全执行情况良好，相关安全规章制度、操作规程等建立健

全，员工安全生产意识明显增强，各项安全生产规章制度运行有效，通过

对公司现场生产环境的检查，发现公司安全生产设施运行情况良好，员工

在生产过程中自觉遵守各项安全生产规章制度及操作规程，为公司的安全

生产提供了保障。按照安监总局《仓储物流企业安全生产标准化评定标准》

的要求，自评得分为XXXX，符合安全生产标准化的评审要求，可申请评审。

法定代表人(签名)：（申请企业盖章）

年月日

5.上级主管单位意见：

负责人(签名)：（主管单位盖章）

年

月日

6.安全生产监督管理部门意见：

负责人(签名)：（安监部门盖章）

年月日

自评报告填报说明

2、“企业名称”填写企业名称并加盖申请企业章。

2、“所属行业”主要类别有非煤矿山、危险化学品、化工、

医药、烟花爆竹、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、

商贸等行业。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标

准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼

钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行

业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。

3、“企业概况”包括主营业务所属行业，经营范围，企业规

模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)，发展过程，组织机构，

主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)，在行业中所

处地位，安全生产工作特点等。

4、企业自愿申请评审时，应填写“评审申请表”，表格中“上

级主管单位意见”栏内，如无上级主管单位，应填写“无”。

5、“评审申请表”中“安全生产监督管理部门意见”，主要

是安全监管部门对申请企业的生产安全事故情况进行核实。申请

一级企业的应由省级安全监管部门出具意见；申请二、三级企业

的按照省级安全监管部门要求由相应的安全监管部门出具意见。

申请海洋石油天然气安全生产标准化企业的应由相应的海

洋石油作业安全办公室分部出具意见。