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创伤急诊处理与评估

创伤急诊处理与评估创伤急诊处理与评估创伤急诊评估与处理舟山市中医院ICU

徐冬萍到院前检伤分类考虑四个层面：

1、生命征象及创伤指数

2、有无明显重大外伤

3、评估受伤机转和是否高速撞击

4、有无特殊状况（年龄或特殊身体状况）

CRAMS评分

包括循环Circulation、呼吸Respiration、胸腹部Abdmenthorax、运动Movement、语言Speech五个参数，按照各参数表现评定为0-2分共3级（见表）。相加之积分为CRAMS值。

据报道CRAMS值≥7分者，死亡率0.15%；

≤6分者死亡率62%

CRAMS值9-10分为轻伤

8-7分为重伤

CRAMS≤6分为极重伤

CRAMS评分表

参数

级别

分值

循环

毛细血管充盈正常或收缩压13.3kPa

毛细血管充盈延迟或收缩压11.3-13.3kPa

毛细血管充盈消失或收缩压11.3kPa

2

1

0

呼吸

正常

异常（费力、浅或35次/分）

无呼吸运动

2

1

0

胸腹部

胸或腹部均无压痛

胸或腹部有压痛

腹肌抵抗、连枷胸或胸腹有穿通伤

2

1

0

运动

正常或服从命令

仅对疼痛有反应

固定体位或无反应

2

1

0

语言

正常自动讲话

胡言乱语或不恰当语言

无或不可理解

2

1

0

2、有无明显重大外伤

骨盆骨折

连枷胸

两处以上近端长骨骨折

合并有10%灼伤或吸入性的灼伤

头、颈、上胸部、及近端肢体穿刺伤

肢体瘫痪

近端肢体截肢

3、评估受伤机转和是否高速撞击

从车内抛出

同座乘客死亡

行人被车碾过

汽机车高速撞击

脱困时间大于20分钟

高处跌落大于6公尺

滚转伤害

汽车行人撞击车速8公里/小时或机车相撞车速32公里/小时

4、有无特殊情况（年龄或特殊身体状况）

年龄5岁或55岁

有心肺疾病或服药中的精神病患者

注射胰岛素的糖尿病、肝硬化、癌症、肥胖或凝血异常患者

孕妇

→考虑送创伤中心急救

如何评估与处理？

初次评估与复苏

A固定颈椎及维持呼吸道通畅

B维持呼吸及换气功能

C维持循环及控制出血

D评估意识

E露身检查及环境控制（避免失温）

10秒内评估：如果患者能回答自己的姓名，发生了什么，那么至少没有严重气道问题，呼吸没有明显抑制，意识没有明显下降。不能回答这两个问题的，提示A/B/C存在问题，需紧急评估与处理

A、固定颈椎及维持呼吸道通畅

1、有无气道梗阻——检查有无异物/面部-下颌-气管软骨-喉软骨骨折

2、开放气道——仰头提颏法或双手托颌法

3、如患者无意识或者无咽反射，可临时建立口咽气道

4、GCS评分8分通常需要建立确定性气道

5、如气管插管有禁忌或插管失败，需建立外科气道

6、颈椎制动，避免过度移动颈椎，头颈不要过伸/屈或旋转

B、维持呼吸机换气功能

评估

1、暴露胸壁——检查胸壁运动，肺部的视诊、听诊、触诊

2、胸壁叩诊在嘈杂环境下结果不可靠

3、立即识别及处理紧急致命性通气安全问题

张力性气胸

开放性气胸

连枷胸

大量血胸

B、维持呼吸及换气功能

处理：

1、吸氧：面罩，10L/min，SPO290%

2、气管插管行机械通气者采用压控或容控模式均可

C、维持循环及控制出血

1、一旦排除张力性气胸及心包填塞，低血压首先考虑低血容量，直到找到证据

2、通过意识水平、皮肤色泽、脉搏、血压进行快速评估

3、至少需要开放两路大静脉通路进行输液，快速输入1-2L等渗晶体液进行复苏

4、静脉通路建立后采血化验，需包括血常规、交叉配血、血气分析，育龄女性加做妊娠试验

5、休克未改善或改善后又恶化，提示活动性出血，包括内出血（胸腔、腹腔、盆腔、长骨）和外出血（未控制），寻找原因：进一步体检及胸片、骨盆片、B超等，有条件可行诊断性腹穿

注意事项：

1、液体复苏不能替代确定性止血治疗（手术、介入栓塞、稳定骨盆等）

2、给予1-2L等渗液后无反应者需进行输血

3、此处所提及的胸片、骨盆片、B超均指床边执行

陷阱：面对以下人群的血流动力学状态需警惕

1、老人：失血后心率增加有限，心输出量与血压相关性降低，内科抗凝治疗增加出血

2、儿童：生理储备充沛，低血容表现更少，一旦低血容，则提示灾难性

3、运动员：训练有素者心动过缓，失血后心动过速程度降低

D、评估意识

评估：

——瞳孔大小及对光反应

——GCS：降低提示颅内氧合下降或灌注不足或直接脑损伤

处置：

详细神经学检查，注意意识状况的改变

早期治疗的主要目的是通过维持充分氧合与灌注以避免二次脑损伤

E、露身检查及环境控制（避免失温）

评估：

去除衣物进行身体评