医院感染控制风险评估.docVIP

通川区人民医院医院感染控制风险评估

评估日期:评估科室;

1、风险性评估：

风险事件

风险性评估

评价积分

准备程度

风险发生的可能性

×

风险发生的严重性

需要准备

准备完毕

准备积分

总评价积分（评价积分×准备积分

风险优先级

高

中

低

无

很高

高

中

低

无

高

中

低

×

高

中

低

3

2

1

0

4

3

2

1

0

3

2

1

1

2

3

呼吸机相关肺部感染

导尿管相关尿路感染

Ⅰ类手术切口感染

医务人员职业暴露

手卫生依从性

灭菌器的监测

无菌技术操作

使用中消毒剂的监测

环境卫生学监测（空气、物表、手）

使用内外植入材料

消毒、灭菌内窥镜监测

消毒隔离的依从性

医疗废物管理

注：总评价积分≥24风险水平评定为高，12总评价积分＜24风险水平评定为中，总评价积分≦12风险水平评定为低

2、降低危险的措施：

任务

目标

采取措施

负责人

1、提高手卫生的依从性

55%

成立手卫生管理小组，成员有各临床科室护士长和院感质控人员组成；

宣传手卫生相关知识、制度、措施；

重点科室每月进行手卫生依从性调查并反馈；

院感科每半年进行手卫生监测并反馈。

院感办

各科护士长

院感质控人员

2、抗菌药物使用前标本送检率、

30%

联合医务科、药剂科，组织学习《抗菌药物临床应用实施方案》、《合理使用抗菌药物》；

进行各类送检标本采集的培训；

3、将各科室标本送检率与医疗质量考核挂钩，每月进行考评。

院感办

药剂科

各科科主任

院感质控人员

4、提高医疗废物管理的范性

95%

1、联合后勤保障科，组织学习《医疗废物管理条例》、《医疗结构医疗废物管理办法》；

2、进行各类垃圾的分类的培训；

3、将各科室医疗废物管理与医疗质量考核挂钩，每月进行考评。

院感办

后勤保障科

各科护士长

院感质控人员

监测计划1：(重症医学科，以下简称ICU）

目的

项目

执行措施

资料来源

资料收集者

收集、分析、报告

以ICU高危人群为目标的监测

ICU血管导管相关感染

ICU呼吸机相关肺部感染

ICU导尿管相关尿路感染

导管相关血流感染预防与控制措施

医院内肺炎感染预防与控制措施

留置导尿管感染预防与控制措施

及时ICU高危人群目标监测日志。

1、与ICU医生沟通

2、翻阅病例

3、现场查看

4、实验室报告

5、院感系统软件分析

院感办专职人员

ICU医生、护士

定期对ICU高危人群为目标的监测分析反馈

对“三管”感染预防措施督查督查进行月总结、报告

对多重耐药菌感染实时监测，定期总结、反馈

监测计划2：（新生儿科）

目的

项目

执行措施

资料来源

资料收集者

收集、分析、报告

减少新生儿科医院感染风险，降低医院感染率

新生儿科血管导管相关感染

2、新生儿科呼吸机相关肺部感染

3、新生儿科皮肤感染

1、加强医务人员对医院感染相关知识的学习，提高医务人员对医院感染意识

2、在进行各项侵袭性操作时，必须严格执行各项无菌技术操作和消毒隔离制度，特别应重视医护人员手卫生，强调在操作前后彻底洗手或手消毒。正确掌握侵袭性操作指征，气管插管、机械通气吸痰等操作动作应轻柔，减少操作损伤，避免重复插管，缩短导管保留时间，降低医院感染率

3、加强新生儿病房环境和物品的规范化管理

4、增强新生儿抗病能力，做好皮肤护理，加强基础护理

5、合理使用抗菌药物，减少多重耐药菌的感染

6、严格执行消毒、隔离措施，根据病种不同，患儿分区安置

1、高危新生儿目标性监测

2、查病历信息

3、调查手卫生依从性

4、微生物室报告

5、与新生儿科医护人员沟通

院感办专职人员

新生儿科医生、护士

1、新生儿目标监测结果分析

2、医院感染病例每日查看、每月总结

3、多重耐药菌感染实时监测，定期总结、反馈

监测计划3：（后勤保障科）

目的

项目

执行措施

资料来源

资料收集者

收集、分析、报告

医疗废物管理符合

国家规定

1、医疗废物分类规范2、医疗废物包装、标识正确

3、医疗废物交接规范、无遗失。

1、加强对医疗废物管理人员相关知识的培训，提高其重视程度

2、提供符合质量要求的医疗废物包装袋和标签贴

3、保证医疗废物暂存点的门禁完好

4、做好医疗废物暂存点的清洁消毒

5、院感科、后勤保障科不定期检查。

1、医疗废物管理检查资料

2、医疗废物交接登记表

3、医疗废物与环卫所的转运联单

4、医疗废物暂存点清洁消毒登记本

院感办专职人员、后勤保障科管理人员

对医疗废物管理不规范的情况及时反馈给临床科室和后勤保障科

2、院感科每月对医疗废物管理进行考核。